Meme kanseri teşhisi ve bu teşhisi takiben meme üzerinde yapılan tedaviler kadının hem yaşamına hem de kadınlık kimliğine bir tehdit oluşturur. Teşhisi takiben uygulanacak olan ve meme kanserinin tedavisinde birincil öneme sahip olan cerrahi girişim ise hasta için bir stres kaynağıdır. Genellikle kayıp yaşantısı olarak algılanan ameliyat, hastanın beden imajını, öz güvenini, psikolojik durumunu, cinsel yaşamını ve çevre ile ilişkilerini olumsuz etkiler^3,4,5,6.

Uygulanacak ameliyat çeşitli endişelere ve korkulara neden olabilir. Bu endişe ve korkuların kaynaklarını 3 grupta toplayabiliriz:

1. Altta yatan hastalıkla, yani kanser ile ilgili
2. Yapılacak ameliyat ve kaybedilecek organ ile ilgili
3. Kadınlık ve cinsellik kaybı ile ilgili

Biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan hastalık dinamiklerine göre değişmekle birlikte yaşanan endişe alanlarını ise şöyle sıralayabiliriz⁷:

- Geleceğe yönelik belirsizlikten kaynaklanan endişe
- Hastalığın tekrarlayacağı ya da yayılacağı endişesi
- Çevreden ve yakınlarından ayrılacağı endişesi
- Başkalarına muhtaç olma endişesi
- Ağrı ve acı çekeceği endişesi
- Vücut organ ve bölümlerinin hasar göreceği endişesi
- Vücudu üzerindeki denetimini ve otonomisini kaybedeceği endişesi
- Görünümünde değişme olacağı endişesi
- Sevgi, ilgi ve desteği kaybedeceği endişesi
- Cinsel çekiciliğinde ya da fonksiyonunda azalma olacağı endişesi
- Ölüm korkusu

Hasta ameliyat ile kadınlığını ve fiziki bütünlüğünü kaybedeceğini düşünebilir. Memenin hastanın benlik ve kadınlık kavramındaki önemi ve meme kaybının hasta için kişisel anlamı ameliyata verilecek psikolojik yanıtta belirleyici faktörlerdendir. Bu tür kaygılar yaşayan bir hastada şok, inkâr, kızgınlık, depresyon, yansıtma, psikolojik gerileme, umutsuzluk-çaresizlik, bezginlik, patolojik bağımlılık gibi çeşitli tepkiler görülebilir⁸.

Hastanın kansere ve cerrahi müdahalesine karşı geliştirdiği duygusal ve davranışsal tepkisinde şu değişkenler etkilidir:

a) Hastalıkla ilgili değişkenler; hastalığın süresi, evresi, seyri, etkilenen organ, cerrahi müdahalenin tipi, uygulanan diğer tedaviler gibi değişkenler

b) Hasta ile ilgili değişkenler; yaşı, cinsiyeti, mesleği, kişilik özellikleri, daha önceki hastalık deneyimleri, stresle baş etme yöntemleri, hastalığı nasıl algıladığı gibi değişkenler.

c) Çevresel değişkenler; hastanın aile ilişkileri, sosyal desteğin varlığı, çevrenin hastalık algısı, değer yargıları gibi değişkenler.

Kanser tanısı hastada var oluşsal bir krize neden olur. Hasta için kendisini sağlıklı yaşıtlarından ayıran bir durumdur. Kişi tanı konduğu andan itibaren bu yeni duruma “uyum sağlama süreci” ile karşı karşıya kalır. Hastalık, basit (doğal) sıkıntıdan, kayıp-yas yaşantısı ve narsistik bütünlüğün tehdit edildiği duygusuna kadar uzanan tepkiler uyandırır⁸. Meme kanseri tanısı konan pek çok hasta duygusal bir karmaşa yaşar⁹. İlk tepkisi geçici bir şok durumudur. Bu şoktan yavaş yavaş ayrılıp kendisini toparladığında yanıtı genellikle “hayır, doğru değil, laboratuar tetkiklerinde bir yanlışlık olmuştur, mutlaka teşhis hatası var” olur. Bu nedenle tahlili birkaç kez tekrarlatma ya da doktor değiştirme sık görülür. Bilgi eksikliği ile iyice belirginleşebilir. Aslında inkâr tehlike ve tehdidi bilinç dışına atmak için kullanılan psikolojik bir savunmadır. Hasta kendisine gerçeğin nasıl söylendiğine, kaçınılmaz olanı kabullenmek için ne kadar zamanı olduğuna ve yaşamı boyunca stresli durumlarla nasıl başa çıktığına bağlı olarak inkârdan vazgeçecek ve farklı savunma mekanizmaları geliştirecektir⁹. İnkâr evresi kişiye göre değişmekle birlikte birkaç günden birkaç haftaya kadar devam edebilir. Hastanın gerçekle yüzleşme isteğine ve gereksinmelerine saygı duyulmalıdır. Ancak inkâr hastanın durumunu gerçekçi değerlendirmesini engellerse, ameliyatı (ya da tedaviyi) reddetmesine ve hastalığın yerleşmesine neden olursa müdahale gerekir. İlginç bir şekilde birçok hasta “seçici inkâr geliştirir. Yani, tolere edebileceği ölçüde gerçeği kabul edip, tedaviyi reddetmeksizin inkâr davranışı içine girerek bu yeni duruma adapte olmaya çalışırlar. İnkâr hastalığın her aşamasında zaman zaman karşımıza çıkabilir.

Hasta ciddi bir hastalıkla karşı karşıya bulunduğunu anlamaya başladığı zaman başkaldırma başlar⁹. “Neden ben?”, “Neden o değil?”, “Neden benim başıma geldi?”, “Bu haksızlık değil mi?” sorularını sık sorar. Hasta öfkesini her yöne yönelttiği hatta neredeyse çevreye rasgele yansıttığı için aile ve tedavi ekibi açısından başa çıkması güç bir evredir. Aile bireyleri özellikle bakım veren kişiler beceriksiz ve ilgisiz olmakla suçlanır. Negatif duygular yansıtılır. Doktorlar ise kesinlikle bir işe yaramaz, hangi tahlillerin isteneceğini bilmez, gereksiz ve yorucu tetkikler isteyen kişilerdir. Hemşireler daha sıklıkla bu öfkenin hedefi haline gelir. Ne yapsalar yanlıştır. Hastaya sık ziyaretler yapsalar bir an bile rahat bırakmamakla suçlanırlar, hastayı rahat bıraksalar ilgisizlikle suçlanırlar. Ancak böyle bir hastanın öfkesinin nedenlerini düşünmeden bunu kişisel olarak algılamak daha büyük sorunlara neden olur. Aile ya da tedavi ekibi bu öfkeyi kişisel olarak algıladıklarında onların da tepkileri giderek öfkeli hale gelir; bu da yalnızca hastanın düşmanca davranışlarını pekiştirmeye yarar ve daha da yalnız kalmasına neden olur. Buradaki sorun pek az kişinin kendini hastanın yerine koyması ve bu öfkenin nereden geldiğini anlamaya çalışmasıdır. Hastanın öfkesinin yer değiştirdiği ve öfkenin asıl muhatabının hastalığın kendisi olduğu unutulmamalıdır.

Kanser hastalarında tanı aşamasında, ameliyat öncesi dönemde, yeni bir tedaviye başlarken, tahlil ve tetkik sonuçlarını beklerken ve nüks ihtimali olması halinde kaygı en yüksek düzeydedir¹⁰. Kaygısı olan hastaların zihinleri hastalıkları hakkında zorlayıcı düşünceler ve imajlarla doludur. Vücutlarına gelecek zarar ya da ölüme ilişkin korkuları vardır. Kaygılı hastalar genellikle felaketçi düşünme ve aşırı genelleme eğilimindedirler. Olasılığı düşük tehlikelerin bile olabileceği ve beklenmeyen sonuçların kendilerini bulacağına ilişkin beklentileri vardır. Durumlarını kontrol edilemez, kendilerini de çaresiz olarak hissederler. Otonom sinir sisteminin ortaya çıkardığı bedensel belirtilerle birlikte anksiyetenin psikolojik semptomları görülür. Meme kanseri ile ilgili yapılan 5 yıllık bir takip çalışmasında, kaygı düzeyinin tümörün tespiti ile arttığı, ameliyat öncesi en üst seviyeye ulaştığı, 1 yıl süre ile sabit kaldığı ve ameliyattan yaklaşık 1 yıl sonra gerilediği bildirilmiştir¹¹.

Cerrahi müdahale öncesi hastanın psikiyatrik yönden hazırlanması oldukça önemlidir. Pre-operatif dönemde hastanın hazırlanması ve psikolojik destek verilmesi post-operatif dönemde tıbbi ve davranışsal komplikasyonları azaltır, hastanın psikososyal uyumunu kolaylaştırır^3,5,8,10. Pre-operatif dönemde hastanın kaygı ve korkularını ifade etmesi, mücadeleci tutumunun arttırılması, sorumluluk almasının cesaretlendirilmesi ve durumu ile ilgili olası felaketçi algıların düzeltilmesi, duygusal destek ve güvencenin sağlanması esastır. Psikolojik hazırlıkta hastanın bilgilendirilmesi birincil öneme sahiptir. Ameliyat öncesinde hastaya kaygısını arttırmayacak şekilde hastalığının ne olduğu, ameliyatın içeriği, olası komplikasyonlar ve hastanın kendine yardım için ne yapabileceği gibi konularda açıklama yapılmalıdır. Hastaya çok bilgi vermek de hiç bilgi vermemek de kaygısını arttırır. Bu nedenle, hastanın gereksindiği kadar bilginin verilmesi ancak bunun hastanın kendisini bilgiyi almaya hazır hissettiği zaman yapılması önemlidir. Hastaya “ne söylendiği” kadar “nasıl söylendiği” de önemlidir. Hastanın hastalığa uyum sağlayabilmesi için durumunun ne olduğunu anlaması, bu durumla nasıl baş edebileceğini kararlaştırması ve içinde bulunduğu duruma bir anlam verebilmesi önemlidir. Korku bilinmeyenle eşdeğerdir ve bilinmeyenden doğar. Ne olduğunu bilmediğimiz, tanımadığımız yabancısı olduğumuz şey karşısında doğan korku kafamızda çeşitli çağrışımlarla daha büyür, daha korkutucu olur. Asıl karşılaştığımız, bizi rahatsız eden şey veya durumla baş etme yolunda kullandığımız gücü veya enerjiyi, kendi içimizde oluşan korkuyu bastırmada, denetim altında tutmada kullandığımızda, gerçek olayla baş etme olanağımız da kısıtlanır ve organik, ruhsal, sosyal alanlarda ya da hepsinde birden yenik düşme olasılığımız yükselir. Bizi rahatsız eden, korkutan şeyin ne olduğunu bildiğimiz, onu tanıyıp anladığımız zaman, o artık bizim için bir anlam kazanır ve anlam verebildiğimiz bir şeyle baş etmede çıkış yollarını arayıp bulmamız da kolaylaşır. Öyleyse hastaların bilinmez içinde tutulmayıp, onların kendi durumlarını doğru algılayıp, bu durumu kendi gerçekleri içinde değerlendirerek bir anlam vermelerine yardımcı olunduğunda, durumlarıyla baş etmede ve dirençlerinin artmasında yarar sağlanabilir.

Meme kanseri hastalarında yaşanan kaygının azaltılmasında biyofeedback, progresif kas gevşemesi ve imgeleme yöntemlerinin kullanılabileceği, bilişsel terapinin de anlamlı bir iyileşme sağladığı bildirilmiştir^12,13.

Belirsizlik kanser tanısının en önemli özelliklerinden biridir ve hastalar her evrede belirsizlik yaşarlar. Tanı aşamasında, çeşitli tetkiklerin sonuçlarını beklerken, tedavi aşamasında uygulanan tedavinin sonucunu değerlendirirken ya da tedavi sonrası nüks olasılığını düşünürken hep geleceğe yönelik bir belirsizlik söz konusudur. Belirsizlik kanserin tekrarlamasına ilişkin yaşanılan korkuyu, kontrol kaybını, yaşam ve ölüme ilişkin var oluşsal endişeleri içerir. Hastalar sonlarının “ne olacağı”; daha da önemlisi “nasıl olacağı” ile ilgili belirsizlik içindedirler. Meme kanserinde yaşanan belirsizliğin gelecekte ne olacağını bilmemekten, güven duyamamaktan, her an şüphe içinde olunan bir yaşamı devam ettirmekten ve kararsız olmaktan kaynaklandığı bildirilmiştir¹⁴. Aynı çalışmada kadınların belirsizlik durumunda yaşadıkları duyguların üstesinden gelmek için, genellikle belirsiz geleceğe ilişkin düşüncelerini baskıladıkları, planlarından vazgeçtikleri saptanmıştır.

Hastanede yatış süresinin uzaması ya da tedavinin uzun sürmesi durumunda belirsizlik daha yoğun yaşanır ve hasta belirsizlik ile birlikte ümitsizlik ve çaresizlik de yaşarsa depresyon görülebilir. Uyum bozukluklarından sonra depresyon kanser hastalarında en sık ortaya çıkan ve her aşamada görülebilen psikiyatrik bir sorundur.^6,10

Yapılan bir gözden geçirme çalışmasında kanser hastalarında depresyonun %58’e varan oranda görüldüğü bildirilmiştir¹⁵. Kansere uyum güçlüğü ve çaresizlik algısı depresyon gelişiminde en önemli unsurlardır. Ölüm korkusu, çaresizlik, yaşam ideallerinin tehdit altında olması, bireyin otonomisini kaybedeceği ve çevreye bağımlı olacağına ilişkin düşünce ve kaygıları depresyon gelişiminde rol oynarlar. Mastektomi ise genel olarak diğer fiziksel hastalıklarda da görülen psikolojik tepkilere, alttaki hastalıkla (yani kanserle) ilgili endişe ve sorunlara, cerrahi girişimle ilgili narsistik zedelenmeye ve memenin kadınlık ve cinsellikle ilgili anlamıyla bağlantılı sıkıntılara yol açma potansiyeli dolayısıyla depresyona yol açar^7,8,15.

Aslında hastalık deneyimi her kişiye göre farklı yaşanır ve bu farkı yaratan birçok faktör de kişinin hastalığa tepkisinde rol oynar. Bu faktörler hastalığa ve bağlantılı belirtilere atfedilen etiket, hastalığın nasıl oluştuğuna dair inançlar, hastalığın beklenen sonucu ve süreci, hastalığın süresi ile ilgili beklentiler ve hastalığın kontrol edilmesine ya da tedaviye yönelik inançlar olarak sıralanabilir¹⁶. Yaşamda her olayda olduğu gibi hastalar hastalığı anlamlandırmaya, nedeni, gidişi, tedavisi ve sonlanışı ile ilgili düşünceler geliştirmeye çalışırlar. Bu bulguların sonucunda kendi baş etme mekanizmalarını geliştirdikleri bir hastalık temsili modeli ile hastalıklarını algılarlar. Örneğin, hastanın kanserle ilgili “iyileşemez” ya da “eşittir ölüm” etiketi taşıması yaşadığı kaygı, korku ve depresyonda etkili olacaktır. Genç kızlık çağında “memeler kadın olmanın ve cinsel çekiciliğin en önemli simgesidir” diye mesaj alan bir kadın meme kaybını kabul etmekte daha da zorlanacaktır^16,17,18.

Klinik gözlemlerimiz göstermektedir ki, pre-operatif ve erken postoperatif dönemde kaygı daha belirgindir, depresyon ise daha geri plandadır. Hatta bazı hastalar adeta “yalancı balayı” diye adlandırabileceğimiz bir süreç de yaşayabilirler. Bu hastalar “kanserden kurtuldum, kanser benden uzak olsun da isterlerse diğer mememi de alsınlar” ifadesinde de bulunabilir. Çünkü hastalıklarının yaşamı tehdit edici boyutuna ilişkin endişeleri her şeyin önündedir. Ama bu hastalar taburcu olup sosyal yaşamın içine girdiğinde, meme kaybının sıkıntısını daha yoğun yaşamaya başladığında beden imajına ve görünüme ilişkin kaygılar, yas ve kayıp tepkileri gelişebilir. Bu dönemde depresyon oranında ya da şiddetinde artış görülebilir. Bazı hastalar ise tanının konulduğu andan itibaren depresif bir süreç içine girebilirler. Burada hastalığa bağlı değişkenler kadar hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, kişilik özellikleri, daha önceki hastalık deneyimleri, stresle baş etme yöntemleri, kanseri ya da cerrahi girişimi nasıl algıladığı, bu konudaki ön yargıları gibi hastaya bağlı değişkenler ve aile desteğinin varlığı, çevrenin hastalık algısı gibi sosyal değişkenler etkilidir. Bunu yanı sıra hasta- cerrah ilişkisinin niteliği de belirleyici rol oynar⁸<,r10>.

Ameliyat öncesi kaygı ya da depresyon yaşayan bir hastada ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski daha yüksektir. Cerrahi girişime uyumu arttırmak için pre-operatif dönemde bilgilendirme ve psikolojik destek verilmesi kadar post-operatif dönemde de psikolojik desteğin sürdürülmesi, kaygı ile baş etme tekniklerinin öğretilmesi, benzer deneyimleri olan hastalarla grup tedavileri yapılması önem taşır^7,8,10,17,18.

Kanser hastalarında yaşanılan her psikolojik reaksiyonun “normal” olduğu düşüncesi de “patolojik” olduğu ve tedavi edilmesi gerektiği düşüncesi de yanlıştır. Ancak yaşanan psikolojik reaksiyonların ya da psikiyatrik sorunların hastanın uyumunu, yaşam kalitesini, tedaviye yanıtını, hastalığın seyrini ve hatta yaşam süresini olumsuz etkilediği unutulmamalıdır.

Özetle, bir cerrahın kanser hastasına yaklaşımda şu 10 altın kurala dikkat etmesi önemlidir:

1. Cerrahi müdahale öncesi hasta psikolojik olarak hazırlanmalı ve bilgilendirilmelidir. Bilgilendirmede hastanın gereksindiği kadar bilginin yine hastanın hazır olduğu bir zamanda yapılması önemlidir. Hastanın tolere edebileceği şekilde, sürede ve süreçte söylenmesi, belki bir görüşme değil, birkaç görüşme planlanması gerekebilir.

2. Hastanın soru sorması cesaretlendirilmeli, soru sordukça hastaya doğru bilgilerle ancak ümidi kırmadan açıklama yapılmalıdır. Hastaya yaklaşımda empati, ilgi, anlayış ve destek temel noktalardır.

3. Hastayı hastalığı ile tanımlamak (meme hastası, karaciğer hastası vb. gibi) yerine, bir birey olarak kabul edip ismi ile hitap etmek önemlidir. İyi hekim-hasta iletişimi için hekimin iletişim becerilerini geliştirmesi esastır.

4. Ameliyat türüne karar verirken tıbbi gereklilikler yanında, cerrahi girişimin hastanın beden imajı, özgüveni, psikolojik durumu, cinsel yaşamı ve çevre ilişkileri üzerinde ne gibi etkilere sahip olacağı da dikkate alınmalıdır.

5. Hastanın ve hastalığın fiziksel olduğu kadar ruhsal ve sosyal boyutları da değerlendirilmelidir.

6. Hastanın altta yatan hastalık, uygulanacak cerrahi girişim ve kaybedilecek organ ile ilgili endişe ve korkuları olabilir. Bunların ifade edilmesine olanak sağlanmalı, hastanın mücadeleci tutumu arttırılmaya çalışılmalıdır.

7. Hastanın öfke, kızgınlık, suçluluk v.s. gibi duygularını serbestçe ifade edebilmesi sağlanmalıdır. Hastanın yaşadığı bu duygular sonucu ortaya çıkan tepkileri kişisel olarak algılanmamalı, asıl muhatabın hastalığın kendisi olduğu unutulmamalıdır.

8. Hastanın hastalıkla ve uygulanacak cerrahi girişim ile ilgili (genellikle olumsuz ve felaketçi olan) düşünce ve atıfları anlaşılmaya çalışılmalıdır. Çünkü bu düşünce ve atıflar hastanın kişilik yapısı, savunma mekanizmaları, hastalık algısı gibi değişkenlerle birlikte ortaya çıkacak psikolojik reaksiyonda belirleyici faktörlerdendir.

9. Kaygı, depresyon gibi gelişmesi muhtemel psikiyatrik morbidite fark edilerek gerekli müdahale zamanında yapılmalıdır. Psikiyatrik morbiditesi olan ya da uyum sorunları yaşayan hastalarda ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski yüksektir.

10. Hastanın ameliyat sonrası da desteğinin devam etmesi önemlidir. Yeni bedenini kabullenmesinde destek verilmeli, tedavisinde sorumluluk alması cesaretlendirilmeli, duygusal destek ve güvence sağlanmalıdır.

Tedavi yaklaşımında biyo-psiko-sosyal modelin benimsenmesi ve hastanın bütüncül ele alınması gerekmektedir. Amaç sadece hastayı hayatta tutmak değil, o hayatı yaşamaya değer kılmak olmalıdır.

1) T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Politikası ve Kanser verileri, 1995–1999, Kanser Savaş Dairesi Başkanlığı Bakanlık Yayın No: 168, 2002; Ankara.

2) Yılmaz, MR. Meme kanserinin epidemiyolojisi ve etiyolojisi. Esin Emin Üstün (ed). Meme kanseri. Ayın Kitabı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Yayın Bürosu, 2002; İzmir, 25–40.

3) Yılmazer, N., Aydıner, A., Özkan, S., Aslay, I., Bilge, N. A Comparison of body image, self-esteem and social support in total mastectomy and breast-conserving therapy in Turkish women., Supportive Care Cancer 1994; 2( 4): 238-241.

4) Arıcan Z., Görken İ.K., Alanyalı H. ve ark. Meme cerrahisi sonrası adjuvan tedavi almış meme kanserli kadınlarda psikoseksüel durum ve vücut imajı açısından yaşam kalitesi analizi. VIII. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi Özet Kitabı, 21–24 Eylül 2005, İstanbul, 219.

5) Bardwell W.A., Major J.M., Rock C.L. et al. Healt- related quality of life in women previously treat for early-stage breast cancer. Psychooncology 2004; 13: 595-604.

6) Sollner W., Maislinger S., Konig A. Et al. Providing psychosocial support for breast cancer patients based on screening for distress within a consultation- liaison service. Psychooncology. 2004; 13: 893-897.

7) Özkan S, Armay Z. Kanser ve Kadın. İçinden: Özkan S, ed. Psiko- Onkoloji, İstanbul: Novartis Oncology, 2007; 135–152.

8) Özkan S. Meme kanserli hastaya psikolojik yaklaşım. VIII. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi Özet Kitabı, 21–24 Eylül 2005, İstanbul, 165.

9) Küblerr-Ross, E. Ölüm ve Ölmek Üzerine.(Çev). Büyükkal B., BZD Yayıncılık, 1997; İstanbul.

10) Özkan S. Psikiyatrik ve Psikososyal Açıdan Kanser. Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi 1994; 153–174.

11) Burgess C., Cornelius V., Love S., Graham J. Richard M. & Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. British Medical Journal. 2005;

12) Davies A.D.M., Davies C., Delpo M.C. Depression and anxiety in patients undergoing diagnostic investigations for head and neck cancer. British Journal Psychiatry.1986; 149. 491-493.

13) Gruber B.L., Hersh S.p., Hall N.R.S. Immunological responses of breast cancer patients to behavioral inteventions. Biofeedback Self Regulation. 1993; 1-21.

14) Öz F. Hastalık yaşantısında belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi, 12 (1), 2001; 61-68.

15) Levin T., Kisanne D.W. Psychooncology- the state of its development in 2006. European Journal Psychiatry. 2006; Vol. 20, No.3, 183-197.

16) Özkan S, Armay Z. Hastalık Algısı ve Kanser. İçinden: Özkan S, ed. Psiko- Onkoloji, İstanbul: Novartis Oncology, 2007; 59–70.

17) Carver C.S., Antoni M.H. Finding benefit in breast cancer during the year after diagnosis predicts beter adjustment 5 to 8 years after diagnosis. Health Psychol 2004; 23: 595-598.

18) Weissenberger C., Jonassen S., Beranek-Chiu J, atal. Breast cancer: patient information needs reflected in English and German web sites. British Journal Cancer 2004; 91: 1482- 1487. (PMID: 15467771).