MATERYAL VE METOD: Araştırma evrenini İstanbul’daki kadınlar oluşturdu. Örnekleme 20 yaş ve üzerinde olan 1085 kadın alındı. Risk değerlendirmede Amerikan Kanser Birliği ve Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın meme kanseri riskini değerlendirmek amacıyla önerdiği “Meme Kanseri Risk Değerlendirme Formu” kullanıldı.

BULGULAR: Araştırma sonucunda kadınların %98.5 (n=1069)’inin meme kanseri yönünden düşük, %0.7 (n=8)’sinin orta, %0.8 (n=8)’sının yüksek riske sahip olduğu belirlendi.

SONUÇ: Bu sonuçlar araştırma kapsamına alınan kadınların meme kanseri gelişimi yönünden düşük riske sahip olduklarını gösterdi. Ancak yaşam süresinin giderek uzaması ve menapoz sonrası obesitenin Türk kadınları için gelecekte risk olabileceği düşünülmektedir.

Türkiye’de 1999 yılında 8.879 olan meme kanserli kadın sayısı, 2003 yılında 12.772’ye yükselmiştir. Ayrıca ülkemizde tüm kanserlerin %24.1’ini meme kanserlerinin oluşturduğu belirtilmektedir ². Bu verilerden de anlaşıldığı gibi sağlık bilimlerinde ki ilerlemelere ^3, erken tanı yöntemlerinin gelişmesine ^3,4, toplumun bu konuda duyarlılığının artmasına ^5-7 karşın, meme kanseri yaşamı tehdit etmeye devam etmektedir. Bu tehditin azaltılmasında atılacak adımlardan birisinin de her toplumun kendi içinde meme kanseri risklerini ortaya koyması, risk gruplarını belirlemesi ve tarama programlarını yaygınlaştırmasıdır. Çünkü meme kanserinde tek bir etiyolojik faktörden söz etmek olası değildir. Ayrıca doğurganlık yaşı ve çocuk sayısı, beslenme alışkanlığı, sosyoekonomik durum, yaşam tarzı ve çevresel etkenlerin önemi de göz ardı edilmemelidir ¹.

Ülkemizde geleneksel aile modeli yaygın olup; ailenin en az iki çocuk sahibi olması, emzirmenin annenin önemli rollerinden biri olarak düşünülmesi, beslenmede karbonhidratlı besinlere ağırlık verilmesi, toplumsal ve dinsel nedenlerle özellikle kadınlar arasında alkol tüketiminin az olması meme kanserinden koruyucu yaklaşımlar olarak düşünülebilir. Bunun yanı sıra fiziksel aktivite ve egzersizlerin sınırlı yapılması ve sağlık olanaklarından yararlanmanın iyi olmaması nedeniyle meme kanseri tarama programı doğrultusunda tıbbi yardım alma olanaklarının az olması meme kanserinin önlenmesi, erken tanı ve tedavide başarı oranını düşürebilmektedir. Özellikle gelişmiş ülkelerde risk belirleme çalışmaları yapılmasına ^8-10 karşın, Türk kadınının yukarıda sözü edilen farklılıklarından dolayı meme kanseri yönünden ne kadar risk altında olduğu bilinmemektedir. Bu çalışma İstanbul da yaşayan kadınlar meme kanseri yönünden ne kadar risk altındadır sorusuna kısmen de olsa yanıt bulmak, benzer çalışmalara ışık tutmak amacıyla yapıldı.

Araştırmada yanıtlanması beklenen sorular: Araştırmada kadınların meme kanseri risk durumu incelendi. Bu bağlamda araştırmada yanıtlanması beklenen sorular şunlardır:

1. Araştırma kapsamına alınan kadınların bireysel özellikleri (yaş, eğitim düzeyi, meslek, medeni durum, çocuk doğurma yaşı) nasıldır?

2. Kadınların yaş, ailesel ve kişisel meme kanseri öyküsü, menstruel öyküsü, çocuk doğurma yaşı ve beden yapısı nasıldır?

3. Türkiye de kadınların meme kanseri risk düzeyi nedir?

Araştırmanın yapıldığı yer ve zaman: Araştırma 13 Ocak 1 Nisan 2002’de Istanbul’da yapıldı.

Evren ve örneklem seçimi: Araştırma Istanbul ili Kadıköy Ilçesi’ ne bağlı Atatürk Mahallesinde yapıldı. Bu mahallenin seçilme nedeni sözü edilen bölgenin yerel yönetimi ile aileleri belirlemede işbirliği yapabilme kolaylığıdır. Araştırma evrenini Atatürk mahallesinde oturan, 20 yaş üzeri kadınlar oluşturdu. 2000 yılı nüfus sayımlarına göre bu mahallede 17.189 kişinin yaşadığı, bunların 4872’sinin 20 yaş ve üzeri kadın olduğu belirlendi. Sistematik örnekleme yöntemi kullanılarak ^11,12 örnekleme alınacak kadın sayısı (N=1085) belirlendi. Örneklemde yer alacak kadın/kadınlar evde bulunamadığında ya da araştırmaya katılmayı kabul etmediğinde (Toplam 56) bir sonraki aile örnekleme alınarak verilerin toplanmasına devam edildi.

Veri toplama araçları: Veriler Literatür incelemesi ve araştırmacıların gözlem ve deneyimlerinden yararlanılarak hazırlanan “Bireysel Özellikler Formu” ve “ Meme Kanseri Risk Değerlendirme Formu “ aracılığı ile toplandı.

Meme kanseri riskini belirlemek amacıyla birçok yöntemden yararlanılabilir. Ancak kullanılacak bu yöntem/yöntemlerin o toplum için uygun olması gerekir. Bu çalışmada, Amerikan Kanser Birliği tarafından geliştirilen ^13, Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın kabul ettiği ve kullanımını önerdiği ¹⁴ “ Meme Kanseri Risk Değerlendirme Formu“ kullanıldı. Meme Kanseri Risk Değerlendirme Formu aşağıda belirtildiği gibi altı bölüm ve 20 maddeden oluşmaktadır (Tablo 1)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Meme kanseri risk değerlendirme formu*

1. Yaş: “30 yaş altı”, “30-40 yaş”, “41-50 yaş”, “51-60 yaş” ve “60 yaş üstü” olmak üzere beş kategori ve bu kategorilere yönelik risk düzeyleri bulunmaktadır.

2. Ailesel Meme Kanseri Öyküsü: “Yok”, “bir hala/teyze ya da büyükanne”, “anne ya da kız kardeş”, “anne ve kız kardeş”, “anne ve iki kız kardeş” olmak üzere beş kategoriyi ve bu kategorilere yönelik risk düzeylerini içermektedir.

3. Kişisel meme kanseri öyküsü: Bu bölümde “meme kanseri yok” ve “önceden meme kanseri var” olmak üzere iki kategori ve bunlara yönelik risk düzeyleri bulunmaktadır.

4. Çocuk doğurma yaşı: “İlk doğum 30 yaşından önce”, “ilk doğum 30 yaşından sonra” ve “çocuğu yok” olmak üzere üç kategori bulunmaktadır.

5. Menstruel öykü: Bu bölüm “menstruasyon başlama yaşı 15 ve üstü”, “menstruasyon başlama yaşı 12-14”, “menstruasyon başlama yaşı 11 ve altı” olmak üzere üç kategoriyi ve bunlara yönelik risk düzeylerini içermektedir.

6. Beden yapısı: “zayıf”, “orta”, “şişman” olmak üzere üç kategoriden oluşmaktadır. Beden yapısı “Beden Kitle Indeksi”ne’ e göre belirlendi. Biz risk belirlemede beden yapısını anlamlı ^15-23 bulmadığımız için bu bölümü menapoz sonrası kilo alan ve almayan olarak değiştirdik.

Veri Toplama araçlarının sınanması: Veri toplama formlarının kullanılabilirliğini belirlemek amacıyla 30 kadına ön uygulama yapıldı. Anlaşılmayan sorular tekrar düzenlenerek formlara son şekli verildi. Ön uygulama yapılan kadınlar araştırma kapsamına alınmadı. Kullanılan veri toplama formu için Kuder Richardson iç tutarlılık katsayısı KR20=0.8394 olarak bulundu.

Verilerin toplanması: Katılımı artırmak amacıyla veriler Cumartesi ve Pazar günleri yüz yüze görüşme yöntemiyle toplandı. Her bir formun doldurulması yaklaşık altı dakika sürdü.

Değerlendirme: Araştırma kapsamına alınan 1085 kadına ilişkin verilerin değerlendirilmesi; İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Biyoistatistik Bilim Dalı’nda SPSS (Statistical Package for Social Science) paket programı kullanılarak yapıldı. Araştırmaya katılan kadınların bireysel özelliklerine ilişkin veriler sayı, yüzdelik ve ortalama ile değerlendirildi. Risk durumunu belirlemeye ilişkin verilerin değerlendirilmesinde ise sayı, yüzdelik, ortalama ve Adımsal Logistik Regresyon Analizi kullanıldı.

Örneklemi oluşturan ve 30 yaşın altında olan kadınların Ortalama Risk Puanı (ORP) 77.66 ± 33.63; 30-40 yaş arasındakilerin 76.05±40.39; 41-50 yaş arasındakilerin 121.36 ± 51.22; 51-60 yaş arasındakilerin 138.88 + 26.12; 60 yaş ve üzerindekilerin ise 174.14 ± 61.73 olarak bulundu (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Kadınlarda meme kanseri risk puanı dağılımı (N=1085)

Kadınların %91.7 (n=995)’sinde ailesel meme kanseri öyküsü olmadığı, %5.4 (n=58) ‘ünün hala/teyze ya da büyükannesinde meme kanseri bulunduğu ve ORP’ının 134.69 ± 32.30 olduğu; %2.5 (n=26)’inin anne ya da kız kardeşine meme kanseri tanısı konduğu, ORP’ının 202.27 ± 32.02 olduğu; %0.4 (n=4) ‘ünün anne ve kız kardeşinde meme kanseri olduğu ORP’ ının 185.00±46.19 olduğu belirlendi (Tablo 2).

Kişisel meme kanseri öyküsü bulunmayan kadınların ORP’nı 153. 52 ± 41.52 olarak belirlenirken kişisel meme kanseri öyküsü bulunan kadınların ORP’nı 395.00 ± 0.00 olarak belirlendi. İlk çocuğunu 30 yaşından önce doğuran kadınların oranı %60. 9 (n=661) olup, ORP’nı 100. 46 ± 29.84 iken doğum yapmamış kadınların oranı %35.8 (n=383),ORP’nı 105.17 ± 40.53 (Tablo 2) olarak belirlendi. Doğum yapan toplam 702 kadının ilk doğum yaş ortalaması 22.57 ± 4.58 olarak bulundu.

Kadınların ortalama menarş yaşı 13.29 ± 1.41 olup, menstruasyan başlama yaşı 15 ve üstü olanların ORP’ı 119.23 ± 35.98’tir. Menapozda ki kadınların oranı ise %15.25 (n=165) olup, ortalama menapoz yaşı 45.21 ± 6.12’dir. Menapozda ki kadınların %60.4 (n=100)’ünün menapoz sonrası kilo aldığı, ORP’ ının 137.80±4 30.45 olduğu belirlendi (Tablo 2).

Kadınların %98.5 (n=1069)’inin meme kanseri risk düzeyi düşük bulundu (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Kadınlarda meme kanseri risk düzeyi (N=1085)

Türkiye’de 15 yaş ve üstü kadınların %96.1 evlidir ²⁴. Araştırmada kadınların %63 (n=684)’ünün evli , %64.7 (n=702)’sinin çocuk sahibi olduğu ve bunların %95.1 (n=668)’inin çocuğunu emzirdiği belirlendi. Bu sonuçlar Türkiye genelini yansıtan demografik verilerle uyumlu olup, ülkemizde kadınların çoğunun çocuklarını emzirdiği belirtilmektedir 15^{,20,22,25,26-32}. Bu verilere göre Avrupa ülkelerinde emzirme oranının oldukça yüksek olduğu anlaşılmaktadır. Anne sütünün yararları ve emzirmenin meme kanseri riskini azaltıcı rolünden dolayı bu trendin giderek artacağı düşünülmektedir.

Emzirmenin meme kanseri riskini azalttığı bilinmektedir ³². Ayrıca emzirmeyen kadınlarda meme kanseri riskinin yüksek olduğu da bilinmektedir ^27,31,33.

Lee ve arkadaşları 20 yaş ve üzeri 110.604 kadın ile yaptıkları çalışmada, %51.9’unun çocuklarını emzirdiğini; emziren kadınlarda meme kanseri riskinin düştüğünü belirlemişlerdir ²⁷.

Romieu ve arkadaşlarının Meksikalı kadınlarda emzirme ve meme kanseri ilişkisini araştırdıkları çalışmalarında, 12-24 ay arası emziren kadınlarda meme kanseri riskinin azaldığını ³⁰; Almanya da Brinton ve arkadaşları 22 yaşın altında emzirmeye başlayan kadınlarda meme kanseri riskinin daha düşük olduğunu ³¹ bulmuşlardır.

Bu çalışma sonuçlarından da anlaşıldığı gibi çocuk emzirme meme kanseri riskini azaltmaktadır. Bizim ülkemizde meme kanseri riskini azaltmada emzirmenin etkisini belirlemeye ilişkin bir çalışmaya rastlanmadı. Ancak emzirmenin meme kanseri riskini azaltmadaki etkisi düşünüldüğünde, çocuk sahibi olan kadınların %95’sinin emzirmesi ²⁴ ülkemiz kadınları için bir avantaj olarak düşünülebilir.

Meme kanserinde yaş önemli bir risk faktörüdür ^2,4,34-37. Buna karşın Türkiye genç bir nüfusa sahip olup, kadın nüfusunun %47.3’ü 0-19 yaş, %45.6’sı 20-54 yaş grubundadır ²⁴. Araştırmada kadınların yaş ortalamasının 34.81 ± 13.43 olması, %38.6 (n=419)’sının 30 yaşın altında bulunması, bu yaş grubunda ORP’ının 77.66 ±33.63 olması, buna karşın, 30-40 yaş grubunda (%33.6; n=364) ORP’ının 76.05 ± 40.39; 41-50 yaş grubunda (%16.3; n=177) 121.36 ±51.22; 51-60 yaş grubunda (%6.1; n=66) 138.88 ± 26.12 ve 60 yaş üzerinde ise (%5.4; n=59) 174.14 ± 61.73 bulunması meme kanseri riskinin yaşa paralel olarak artığının iyi bir göstergesidir. Meme kanserinin yaşa paralel bir artış göstermesine karşın Türkiye de genç kadın oranının fazla olması ²⁴ nedeniyle kadınlarımızın en azından şimdilik yaş açısından düşük risk grubunda yer aldığı düşünülebilir. Çünkü 20 yaşında bir kadının meme kanseri riski %0.05 iken, bu oran 40 yaşında %1.49’a, 60 yaşında ise %3.45’e yükselmektedir ^4,34,35.

Ancak Türkiye de yaşam kalitesinin giderek yükselmesi ve sağlık bakım olanaklardan yararlanma durumunun iyileşmesiyle birlikte şu an 65 olan ortalama yaşam süresinin artacağı ve ülkemiz kadınları için de yaşın meme kanseri açısından risk olabileceği unutulmamalıdır ^2,24.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda meme kanserinde %5-10 oranında kalıtımın rolü olduğu gösterilmiştir ^4-7,37-42. Örnekleme alınan kadınların %91.7 (n=995)’sinin aile öyküsünde meme kanseri olmadığı, anne ya da kız kardeşinde meme kanseri bulunanların ORP’larının (202.27 ± 32.02) yüksek olduğu belirlendi (Tablo 2). Araştırmada yer alan kadınların büyük çoğunluğunda ailesel meme kanseri öyküsü bulunmaması nedeniyle meme kanseri gelişmesi açısından düşük risk grubunda yer aldıkları söylenebilir. Ülkemizde herediter meme kanserleri oranına ilişkin bir veriye rastlanmadı. Ancak Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre kadınlarda görülen kanserler arasında meme kanserinin %24.1 oranı ile birinci sırada yer aldığı ve görülme sıklığının yüz binde 7.32 olduğu anlaşılmaktadır. Ayrıca Türkiye de kanser vakalarının en fazla görüldüğü iller arasında İstanbul’un %39.23 oranı ile ikinci sırada yer aldığı belirtilmektedir ².

Meme kanserinde diğer memede kanser gelişme oranı meme kanseri olmayanlara göre beş kez fazladır ²⁵. Araştırmada kadınların %99.8 (n=1083)’inin önceden meme kanseri öyküsü olmadığı ve bunların ORP’ nın 153.52 ± 41.52 olduğu belirlendi. Kadınların % 0.2 (n=2)’sinde ise önceden meme kanseri vardı ve bunların ORP’ının 395.00 ± 0.00 olduğu belirlendi. Bu verilere göre araştırma kapsamında yer alan kadınların %0.2’sinin kişisel meme kanseri öyküsüne göre yüksek risk grubunda yer aldığı söylenebilir. Ancak, daha önce meme kanseri tanısı konmuş ve tedavi olmuş kadınların diğer memesinde kanser gelişme olasılığının beş kat fazla olduğu düşünüldüğünde ^25,43-45 elde ettiğimiz 0.2%’lik oranın beşe katlanarak artacağı düşünülmelidir.

Hormonların özellikle de östrojenlerin meme dokusunu uzun süre etkilemesinin meme kanseri riskini artırdığı bilinmektedir. Erken menarş, geç menapoz, doğum yapmama ya da ilk doğumu 30 yaşından sonra yapma östrojenlerin meme dokusunu etkileme sürecini uzatır ^{20,25,27,31,34,41}. Bu nedenle geç menarş, 30 yaş öncesi doğum, emzirme ve erken menapozun meme kanseri riskini azalttığı düşünülmektedir ^5,25. Mc Credie ve arkadaşları 30 yaşından önce doğum yapmanın meme kanseri rölatif riskini RR=1.8 arasında azalttığını belirlemişlerdir ⁴⁰.

Türkiye 1998 demografik verilerine göre, kadınların %9.3’ünün 15-17, %13.9’unun 18-19, %16.4’ünün ise 20-21 yaşında ilk doğumunu yaptığı anlaşılmaktadır ²⁴. Ayrıca Türkiye de en yüksek doğurganlığın 20-24 yaş grubunda olduğu ve bu yaş grubunda ki kadınların %26.6’sının bir, %14.5’inin iki, %4.3’ünün ise üç çocuğu olduğu belirtilmektedir ²⁴. Araştırmada ilk doğum yaşı ortalaması 22.57 ± 4.58 olarak belirlenmiş olup, kadınların %60.9 (n=661)’unun 30 yaşından önce doğum yaptığı ve ORP’nın 100.46 ± 29.84 olduğu belirlendi (Tablo 2). Bu verilere göre araştırma kapsamında yer alan kadınların %60.9’unun meme kanseri açısından düşük risk grubunda yer aldığı söylenebilir.

Araştırmada kadınların çoğunluğunun (%74.1) menstruasyonlarının 12-14 yaş arasında başladığı ve menstruel öykü açısından ortalama risk puanlarının düşük olduğu belirlendi (Tablo 2). Bu bulgu Türkiye de Vicdan ve arkadaşlarının belirlediği menarş yaşı (13.28 + 1.09) ile uyumlu ¹⁷ olup, bu yönüyle araştırma kapsamında yer alan kadınların menstruel öyküleri açısından düşük risk grubunda yer aldığı söylenebilir.

Menapoz sonrası kilo alma meme kanseri açısından diğer bir risk faktörüdür ^{4,21,22,46-48}. Wasserman ve arkadaşları erken yaşta (<12 years) menarş’ın menapoz sonrası kilo artışına neden olduğunu ^38, Adderley-Kelly ve arkadaşları şişmanlığın meme kanseri riskini arttırdığını ⁴⁶ belirlemişlerdir. Örneklemimizi oluşturan kadınların %88.5 (n=960)’inin 50 yaşın altında olması ve yaş ortalamasının 34.81 ± 13.43 bulunması nedeniyle menapoza giren kadın sayısı sadece %15.2 (n=165) olmakla birlikte, bunların da %60.4 (n=100)’ünün menapoz sonrası kilo aldığı belirlendi (Tablo 2).

Ülkemizin belki de önemli sağlık sorunlarından birisi de şişmanlıktır ²⁴. Kadınların çoğunluğunun ev hanımı olması, geleneksel olarak spor yapma alışkanlığımızın bulunmaması, beslenmemizin karbonhidrat ağırlıklı olmasının ²⁴ menapoz sonrası kilo almaya katkı sağlayacağı ve özellikle menapoz sonrası meme kanseri açısından risk oluşturacağını düşündürmektedir.

Kadınların %98.5 (n=1069)’inde meme kanseri risk düzeyinin düşük, %0.7(n=8)’ sinin orta ve %0.8 (n=8)’inin yüksek olduğu belirlendi (Tablo 3). Bu veriler Sağlık Bakanlığının verileri ile uyumlu değildir ². Ancak ülkemizde sağlık istatistiklerinin iyi tutulmadığı da bilinmektedir ²⁴.

Bu sonuçlara göre araştırma kapsamına alınan kadınların sadece %1.5 (n=16)’ inin meme kanseri riskine sahip olduğu söylenebilir.

Araştırmanın sınırlılıkları
Bu araştırmada kadınların büyük çoğunlunun 40 yaşın altında olması sınırlılık kabul edildi. Bu nedenle elde edilen sonuçlar sadece örnekleme alınan kadınlara genellenebilir.

1) Topuz E, Aydıner A, Dinçer M. Meme Kanseri. Nobel Tıp Kitapevi, 2003.

2) Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, organlara göre kanser sıklığının dağılımı ve kadınlarda en sık görülen 10 kanser, http:// www. saglık. gov.tr. 2001.

3) Weber ES. Questions & answers about breast cancer diagnosis. AJN1997; 97:34-38.

4) Vogel V. Assessing risk of breast cancer. Postgraduate Medicine 1999; 105:63-69.

5) Mincey BA. Genetics and the management in women at high risk for breast cancer. Oncologist 2003; 8(5): 466-473.

6) Hulka BS, Stark AT. Breast cancer: cause and prevention. Lancet 1995; 346:883-887.

7) Burke W, Daly M, Garber J, Botkin J, Ellis Kahn MJ. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II.BRCA1 and BRCA2. JAMA 1997; 277:997-1003.

8) Whittemore AS, Gong G, Itnyre J. Prevalence and contribution of BRCA1 mutations in breast cancer and overian cancer: results from three U.S. population – based case- control studies of ovarian cancer. American Journal of Human Genetics 1997; 50:496-504.

9) Egan KM, Stampfer MJ, Rosner BA, Trichopoulos D, Newcomb PA, Trentham- Dietz A, Longnecker MP, Mittendorf R, Greenberg ER, Willett WC. Risk factors for breast cancer in women with a breast cancer family history. Cancer Epidemia Biomarkers Prev 1998; 7(5): 359- 364.

10) Miller BA, Fever EJ, Hankey BF. The increasing incidence of breast cancer since 1982: revelance of early detection. Cancer Causes Control 1991; 2: 67-74.

11) Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V. Biyoistatistik. Ozdemir Yayıncılık, 6. Baskı, Ankara, 1995.

12) Şenocak M. Biyoistatistik. I.U. Cerrahpasa Tip Fakultesi Yayın NO: 214, Istanbul, 1997.

13) Spence WR. Health EDCO. A Division of WRS Group, Inc, Waco, Texas, 2000.

14) Ulusal Aile Planlaması, Hizmet Rehberi. 3. Baskı, Damla Matbaası, Volum I, Ankara, 2000.

15) Epstein SA, Lin TH, Audrain J, Stefanek M, Rimer B, Lerman C. High-risk breast cancer consortium. Psychosomatics 1997; 38: 253-261.

16) Rees M. The age of menarch. OR GYN 1995; 4:2-4.

17) Vicdan K, Kukner S, Dabakoğlu T, Ergin T, Keleş G. Gökmen O. Demographic and epidemiologic features of female adolescent in Turkey. J Adolesc Health 1996; 18(1): 54- 58.

18) Cleary MP, Maihle NJ. The role of body mass index in the relative risk of developing premenopausal versus postmenopausal breast cancer. Proc Soc Exp Bio med 1997; 216:28-43.

19) Health, United States, 1998. National Center for Health Statistics. Hyattsville, M.D. 1998.

20) Wrensch M, Chew T, Farren G, Barlow FB, Clarke C, Erdmann CA, Lee M, Maghadassi M, Peskin – Mentzer R, Quesenberggy CP, Sounders- Mason V, Spence L, Suziki M, Gould M. Risk factors for breast cancer in a population with high incidence rates. Breast Cancer Res 2003;5(4): 88-102.

21) Hankin JH. Role of nutrition in women’s health. Diet and breast cancer. J Am Diet Assoc 1994; 93: 994.

22) McTierman A, Kooperberg C, White E, Wilcox S, Coates R, Adams Campbell LL, Woods N, Ockene J. Recreational physical activity and the risk of breast cancer in postmanopausal women, JAWA 2003; 290 (10): 1331-1336.

23) Overfield T. Biologic variation in health and illness: Race, age and sex diff erences. 2 nd ed., Philadelphia : Boca Raton 1995.

24) Demographic and Health Survey 1998. Hacettepe University Institute of Population Studies, Ankara Turkey, 1999.

25) Weber J, Kelley J. Hearth Assessment in Nursing, Lippincott- Roven Publishers, Philadelphia, 1998.

26) McCredie MR, Dite GS, Giles GG, Hopper JL. Breast cancer in Australian women under the age of 40. Cancer Causes Control 1998; 9(2); 189-

27) Lee SY, Kim MT, Kim SW, Song MS, Yoon SJ. Eff ect of lifetime lactation on breast cancer risk: a Korean women’ s cohort study. Int J Cancer 2003; 105 (3): 390- 393.

28) Chang – Claude J, Eby N, Kiechle M, Bastert G, Becher H. Breastfeeding and breast cancer risk by age 50 among women in Germany, Cancer Causes Control 2000; 11(8): 687- 695.

29) Pollan M, Gustavsson P. High-risk accupations for breast cancer in the Swedish female working population. Am J Public Health 1999; 89: 875- 881.

30) Romieu I, Hernandez- Avila M, Lazcano E, Lopez L, Romero- Jaime R. Breast cancer and lactation history in Mexican women, Am J Epidemiol 1996; 143 (6): 543- 552.

31) Brinton LA, Potischman NA, Swanson CA, Schoenberg JB, Coates R, Gammon MD, Malone KE, Stanford JL, Dailing JR. Breast- feeding and breast cancer risk. Cancer Causes Control 1995; 6 (3):199- 208.

32) Lipworth L, Bailey LR, Trichopoulos D. History of breast- feeding in relation to breast cancer risk: a review of the epidemiologic Literatüre 2000; 92 (4) : 302- 312.

33) Newcomb PA. Lactation and breast cancer risk. J Mammary Gland Biol Neoplasia, 1997; 2 (3): 311-318.

34) Baron RH, Walsh A. Facts everyone should know about breast. AJN 1995; July:29-33.

35) Henderson IC. Risk factors for breast cancer. Cancer 1993; 71: 2127-2140.

36) Abraham CL, Seremetis S. Breast health at midlife. Quidelines for screening and patient evaluation. Geriatries 1997; 52: 58-60.

37) Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, Edwards,BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998, National Cancer Institute, Bethesda, MD.2001.

38) Weber B, Garber J. Familial Breast Cancer. In: Harris J, Lippman M, Morrow M, Hellman S (eds.), Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.

39) Istihabi M, Miyoshi Y, Hasegawa S, Egawa C, Tamaki Y, Monden M. Noquchis. Mutational analysis of BARD1 in familial breast cancer patients in Japan. Cancer Lett. 2003; 200 (1): 1-7.

40) McCredie M, Paul C, Skegg DC, Williams S. Family history and risk of breast cancer in New Zealand. Int J Cancer 1997; 73(4): 503- 507.

41) Hirose K, Tajimo K, Hamajima N, Takezaki T, Inoue M, Kuroishi T, Miura S, Tokudomc S. Association of family history and other risk factors with breast cancer risk among Japanese premenopausal and postmenopausal women. Cancer Causes Control 2001; 12 (4): 349- 358.

42) Magnusson C, Colditz G, Rosner B, Bergstrom R , Persson I. Assocıatıon of famıly hıstory and other rısk factors wıth breast cancer rısk. Cancer Causes Control 1998; 9(3)259-267.

43) Miller AB. Causes of breast cancer and high-risk groups: Incidence and demographics: raditation risk. In: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW (eds.), Breast Diseases, Philadelphia: JB Lippincott Company, 1991.

44) Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 2000, CA-A Cancer J Clin 50(1); 7-32.

45) Azevedo G, Mendonca S. Cancer in the female population in Brazil. Rev Saude Publica 1994; 27 (1): 68-75.

46) Adderley–Kelly B, Williams-Stephens E. The relationship between obesity and breast cancer. ABNF 2003; 14 (3): 61- 65.

47) Cleary MP, Maihle NJ. The role of body mass index in the relative risk of developing premenopausal versus postmenopausal breast cancer. Proc Soc Exp Bio Med. 1997; 216:28-43.

48) Wasserman L,Flatt SW, Natarajan L, Laughlın G, Matusalem M, Faerber S, Rock CL, Barrett- Connor E, Pierce JP. Correlates of obesity postmenopausal women with breast cancer: comporison of genetic, demographic, dİsease-related, life history and dietary factors. Int J obes Relat Metab Disord 2003; Oct 14.