Çalışmanın evrenini, meme kanseri nedeniyle meme koruyucu cerrahi veya modifiye radikal mastektomi ile birlikte aksiller diseksiyon uygulanan hastalar oluşturmaktadır. Kontrol grubuna (Grup 1) 23, basit lenf drenajı masajı uygulanan gruba (Grup 2) 21, aromatik yağlarla basit lenf drenajı masajı uygulanan gruba (Grup 3) 20 olmak üzere, örnekleme toplam 64 hasta alınmıştır.

Tüm hastaların ameliyat öncesi, taburcu olmadan önce, ameliyat sonrası ikinci, dördüncü ve altıncı ayda kol çevreleri ölçülmüş, kolda lenfödem yakınmaları değerlendirilmiştir. Verilerin analizinde ortalama, yüzdelik, kikare, Fisher kesin olasılık testi kullanılmıştır.

Çalışmanın sonuçlarına göre; ameliyat sonrası 2. ve 4. ayda, koldaki ağrı ve harekette sınırlılık yakınmaları açısından Grup 1 ile Grup 2 ve 3 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu belirlenmiştir. Grup 1'deki hastaların %30.4'ünde 2. ayda, %17.4'ünde 4.ayda, %21.7'sinde 6. ayda lenfödem geliştiği saptanmıştır.

Sonuç olarak basit lenf drenajı masajı ve aromatik yağlarla yapılan basit lenf drenajı masajının lenfödem yakınmalarını azaltmada etkili olduğu düşünülmektedir.

Lenfödem, lenfatik akımın tümör, fibrozis ya da inflamasyon nedeniyle kesilmesi veya tıkanması sonucu proteinden zengin sıvının yumuşak doku içinde birikmesidir ^7,8,9,10,11. Kolda, gövdede ve göğüste gelişebilir. Kol lenfödemi en sık görülendir ^12,13,14,15.

Literatürde, lenfödem görülme sıklığının %2.7 - %62 gibi geniş bir aralıkta olduğu belirtilmekle birlikte ^9, günümüzde meme kanseri nedeniyle tedavi olan bireylerin ortalama %25- %30'unu etkilemektedir ^16,17. Kolda ağırlık, dolgunluk hissi, duyarsızlaşma, deride gerginlik, elde veya bilekte esnekliğin azalması, ekstremitede yorgunluk ve ağrı lenfödemin belirtilerindendir ^{18,19,20,21,22}. Lenfödem bireylerin yaşam biçimlerini ve fonksiyonlarını etkilemesi, fiziksel ve psikososyal sorunlara neden olması yönünden önemlidir ^7,15,16,23.

Günümüze değin lenfödem konusunda yapılan araştırmalarda, görülme sıklığı, risk faktörleri ve tedavileri üzerine odaklanılmıştır ^21,24,25. Hastanın lenfödemi önlemeye yönelik eğitimi ve tamamlayıcı tıp yöntemleri ise genelde gözardı edilmiştir ^1,26. Oysa meme kanserli kadınlarda cerrahi ve radyoterapiden sonra yaşam kalitesini iyileştirmek için lenfödemin önlenmesi gerekir ⁸.

Özellikle aksiller diseksiyon sonrası sık karşılaşılan lenfödemin önlenmesinde kolun enfeksiyondan korunması, kasların zorlanmaması ve lenf akımını hızlandıran egzersizlerin yapılması önerilmektedir ^{15,21,22,23,24,25}. Bunun yanısıra manuel lenf drenajı (MLD) masajı da lenf akışını düzeltmek, lenfödemi azaltmak, lenfin birikmesini önlemek ve fibrotik dokuyu yumuşatmak için kullanılan bir yöntemdir ^11,12,13,17. Basit lenf drenajı (BLD) masajı ise manual lenf drenajının değiştirilmiş şeklidir ve el hareketleri kolaydır. BLD masajının amacı, sağlam deri lenfatiklerine doğru lenf akımını yönlendirmek ve arttırmaktır. Hastalar ya da yakınları lenf akışını uyarmaya yardım eden bu yöntemi öğrenip, evde kendileri uygulayabilirler ^{11,12,17,27,28,29,30}. Masajın aromatik yağlarla yapılması da lenf dolaşımını uyarmaya yardımcı olur ^31,32.

Bu çalışma, meme kanseri ameliyatlarından sonra hastaların sık karşılaştıkları bir sorun olan lenfödemin önlenmesinde basit lenf drenajı masajı ile aromatik yağlarla yapılan basit lenf drenajı masajının etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır.

• Görme, işitme duyularında iletişimi güçleştirecek engeli bulunmayan,
• Önceden lenf sistemine ilişkin hastalığı ve aktif enfeksiyonu bulunmayan,
• Kalp hastalığı, hipertansiyon ve dolaşım problemi olmayan,
• Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar alınmıştır.

Araştırma örneklemine, Nisan 2002- Mart 2004 tarihleri arasında MKC ve MRM ile birlikte aksiller diseksiyon uygulanan 102 hasta alınmıştır. Ancak, hastaların bazılarının tedavilerinin başka merkezlerde sürdürülmesi, düzenli takibe gelmemeleri, çalışma grubundan çıkmak istemeleri, hastalara ulaşılamaması, masaj yapmayı bırakmaları ve masajı düzenli yapmamaları nedeniyle; kontrol grubunda 23 hasta, BLD masajı uygulanan grupta 21 hasta ve aromatik yağlarla BLD masajı uygulanan grupta 20 hasta olmak üzere toplam 64 hasta ile çalışma tamamlanmıştır.

Araştırmada veriler, “Bireysel Özellikler Formu” ile literatür incelemesi ve uzman görüşü alınarak hazırlanan “Lenfödem İzlem Formu” aracılığıyla toplanmıştır. Bireysel özellikler formu araştırmaya katılmayı kabul eden tüm hastalara ameliyat öncesi, lenfödem izlem formu ise yine tüm hastalara, her iki kolun durumunu belirlemeye yönelik olarak ameliyat öncesi, taburcu olmadan önce, ameliyat sonrası ikinci, dördüncü ve altıncı ayda olmak üzere toplam beş kez uygulanmıştır. Her iki kol çevresi literatürde belirtildiği gibi; el, bilek, dirseğin 10 cm altı ve dirseğin 15 cm üstü olmak üzere dört farklı noktadan ölçülmüş ³³ , ayrıca kolda ödem, uyuşukluk, gerginlik, ağrı ve harekette sınırlılık yakınmaları yönünden değerlendirilmiştir. Ödem yakınmasının yanı sıra kol çevresinde artış belirlenen hastalar lenfödem var olarak kabul edilmiştir. Kol çevresindeki artış, 0.1-2.0 cm arası “hafif lenfödem”, 2.1- 5.0 cm arası “orta lenfödem”, 5.1 cm üzerinde ise “ağır lenfödem” olarak sınıflandırılmıştır ¹⁶.

Araştırmaya ilgili kurumlardan çalışma izni ve etik kurul onayı alındıktan sonra başlanmıştır. Bireysel özellikler formu ve lenfödem izlem formunun kullanılabilirliğini değerlendirmek amacıyla 12 hastaya ön uygulama yapılmıştır. Ön uygulamaya alınan hastalar kontrol grubuna dahil edilmiştir.

Uygulama: Üç grup hasta ile yapılan çalışmada kontrol grubu 1.; BLD masajı uygulanan grup 2.; aromatik yağlarla BLD masajı uygulanan grup ise 3. grubu temsil etmektedir.

1.Gruptaki hastalar kontrol grubu olarak ele alınmış ve çalışmanın sürdürüldüğü klinikte rutin bakım verilmiştir.

2. Grupta yer alan hastalara ameliyat öncesi dönemde BLD masajı yöntemi araştırmacı tarafından öğretilmiştir. Bu masaj yöntemi konusunda bir fizyoterapistten eğitim alınmış, ayrıca BLD masajını öğreten bir videokaset ve kitaptan yararlanılmıştır. Hasta eğitimi hazırlanan öğretim kitapçığı doğrultusunda yapılmış ve eğitim ortalama bir saat sürmüştür. Hastaların hastanede kaldığı sürece bu uygulamayı kendilerinin yapması istenmiş ve evdeki uygulamaya ilişkin bilgilendirme sürdürülmüştür. Hastalardan BLD masajını haftada iki kez belirli aralarla yapması istenmiştir ²⁸.

3.Grupta yer alan hastalara ise, ikinci grupta uygulanan BLD masajı yöntemi aromatik yağlar kullanılarak yapılmıştır. Bu amaçla % 97.5 oranında badem yağı ile %2.5 oranında mandalina yağı karışımından oluşan solüsyon kullanılmıştır. Çalışmada mandalina yağı kullanma nedeni, bu yağın kas spazmını gidermesi, stresi azaltması, kan ve lenf dolaşımını hızlandırma etkisinin olması, ayrıca hastalar tarafından güvenle kullanılabilmesidir ^31,34. Badem yağı, sıklıkla, kuru ve duyarlı cilt için kullanılır, ayrıca E vitamini içerir. Bu özellikleriyle birlikte deriden kolayca emilmesi, uçucu olmayan bitkisel özelliği bulunması nedeniyle taşıyıcı yağ olarak seçilmiştir35. Karışım aromaterapi eğitimi almış bir kişinin önerileri doğrultusunda bir uzman tarafından hazırlanmıştır. Ayrıca, ikinci ve üçüncü gruba BLD masajı yöntemi, araştırmacı tarafından geliştirilmiş etkilenmiş kolu olası enfeksiyon ve lenfödemden korumaya yönelik bilgileri içeren bir eğitim kitapçığı ameliyat öncesi verilmiştir.

Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde yüzdelik, ortalama (x), ki-kare (χ²), Fisher kesin olasılık testi kullanılmıştır. Parametrelerin farkları üç grup arasında Kruskal Wallis tek yönlü varyans analizi ile yapılmıştır. Sonuçlar %95 güven aralığında, p=0.05 anlamlılık düzeyinde değerlendirilmiştir.

Çalışmaya katılan hastalarda lenfödem gelişmesini etkileyebilecek tanı ve tedavi ile ilgili bazı özellikler karşılaştırıldığında; çıkarılan lenf nodu sayısı (p=0.726) ve radyoterapi uygulanma durumu (p=0.173) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptanmıştır (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların tanı ve tedaviye ilişkin özelliklerine göre dağılımı (N=64)

Ameliyattan sonra 2. ayda 1. grubun %30.4'ünde, 2. grubun %19'unda ve 3. grubun %5'inde, genel olarak tüm hastaların %18.8 (n=12)'inde kolda lenfödem geliştiği belirlenmiştir. Kolda ödem, gerginlik ve uyuşukluk yakınmaları değerlendirildiğinde üç grup arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). 1. grupta ağrı (%91.3) ve harekette sınırlılık (%47.8) oranının 2. ve 3. gruptan fazla olduğu ve gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı (p<0.05) fark olduğu bulunmuştur (Grafik 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 1: Ameliyattan Sonra İkinci Ayda Etkilenen Kola İlişkin Yakınmalar

Ameliyattan sonra 4. ayda 1. grubun %17.4'ünde, 2. grubun %19'unda, genel olarak tüm hastaların %12.5 (n= 8)'inde kolda lenfödem geliştiği belirlenmiştir. 3. grupta lenfödem saptanmamıştır. Koldaki ağrı ve harekette sınırlılık değerlendirildiğinde; gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı (p<0.05) fark bulunmuştur. 1. grupta kolda ağrının ve harekette sınırlılığın diğer iki gruptan fazla olduğu belirlenmiştir (Grafik 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 2: Ameliyattan Sonra Dördüncü Ayda Etkilenen Kola İlişkin Yakınmalar

Ameliyattan sonra altıncı ayda, 1. grubun %21.7'sinde, 2. grubun %19'unda, genel olarak tüm hastaların %14.1 (n=9)'inde kolda lenfödem geliştiği belirlenmiştir. 3. grupta lenfödem saptanmamıştır. Kolda ödem, uyuşukluk, gerginlik, ağrı ve harekette sınırlılık yakınmaları açısından üç grup arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Grafik 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 3: Ameliyattan Sonra Altıncı Ayda Etkilenen Kola İlişkin Yakınmalar

İzlemler süresince 64 hastanın 16 (%25)'sında hafif derecede lenfödem gelişmiştir.

BLD masajının kan ve lenf akımını hızlandırıp, lenfatik sıvının merkeze dönüşünü kolaylaştırdığı, böylece lenfödemi önlediği ²⁸ belirtilmesine karşın, üç grup arasında da ameliyat sonrası izlemler ile lenfödem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Grafik 1, Grafik 2, Grafik 3).

Lenfödemin tedavisinde lenf drenajı masajı, kompresyon giysisi ve egzersiz ile birlikte kombine tedavi olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır ^18,37. Szuba ve arkadaşları ^38, Ramos ve arkadaşları ³⁹ kombine lenfatik tedavinin kol volümünü azalttığını saptamışlardır. Anderson ve arkadaşları ⁴⁰ MLD'nin lenfödem volümünü azaltmada etkili olmadığını belirlemişlerdir. Williams ve arkadaşları ⁴¹ MLD ve BLD'nin etkisini karşılaştırmışlar ve BLD'nin lenfödem volümünü azaltmada etkili olmadığını belirlemişlerdir.

MLD'nin lenfödem tedavisindeki etkinliği ile ilgili yapılan çalışmalardan farklı sonuçlar elde edilmiş olmakla birlikte çalışmaların çoğu, MLD'nin lenfödemi azaltmada etkisi olduğunu kanıtlamaktadır ^38,39,41. Bununla birlikte, BLD masajının meme ameliyatı sonrası lenfödemi önlemesi konusunda yapılan çalışmalar yetersizdir.

Literatürde bazı aromatik yağların cilde uygulanması ile karaciğerin uyarıldığı, kan ve lenf dolaşımının arttığı ³⁴ belirtilmesine karşın, bu konuda yapılmış araştırmalara rastlanmamıştır. Çalışmada gruplar arasında lenfödem gelişimi yönünden istatistiksel anlamlılık bulunmamasına karşın, 1. grupta yer alan hastalarda sayısal olarak daha fazla lenfödem geliştiği belirlenmiştir. 2. ve 3. grup arasında lenfödem gelişimi açısından istatistiksel fark saptanmamıştır. Buna karşın, 3. gruptaki hastalarda yalnızca 2. ayda bir kişide lenfödem görülmesi (Grafik 1), 4. ve 6. ayda hiç lenfödem görülmemesi (Grafik 2, Grafik 3), kullanılan aromatik yağların masaj uygulaması ile birleştiğinde lenfödemi önlemede etkili olabileceğini ve klinik olarak anlamlı kabul edilebileceğini düşündürmektedir.

Meme ameliyatı sonrası, ameliyat bölgesinde ve kolda gerginlik olabildiği bildirilmektedir ^5,42. Çalışmada izlemler süresince 1. grupta, 2. ve 3. gruba göre kolda gerginlik hissi oranı daha fazla olmasına karşın istatistiksel anlamlılık bulunmamıştır. Ameliyattan sonra geçen süre uzadıkça gerginlik hissinin azaldığı görülmektedir (Grafik 1, Grafik 2, Grafik 3).

Valois ve Clarke ⁴³ meme kanserli hastalarda, omuz ve boyundaki gerginliğin aromatik yağlarla yapılan masajdan sonra azaldığını bildirmişlerdir.

Bu çalışmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamasına karşın, aromatik yağlarla BLD masajı uygulanan grubun %55'i (n=11) aromatik yağlarla yaptıkları masajın koldaki gerginliği azalttığını, rahatladıklarını ve egzersizlerini daha rahat yaptıklarını belirtmişlerdir. Çalışmada kullanılan mandalina yağının, antispazmotik etkisinin olmasından dolayı hastaların hareketlerini daha iyi yapabildikleri düşünülmektedir. Bu da aromatik yağların ameliyat sonrası özellikle gerginliğin en fazla olduğu ilk aylarda kullanılmasının yararlı olabileceği fikrini desteklemektedir.

Çalışmada örneklemi oluşturan hastaların tümü kolda uyuşukluk hissi açısından değerlendirildiğinde, 2. ayda uyuşukluk hissinin fazla olmasına karşın (Grafik 1), 4. ve 6. ayda azaldığı belirlenmiştir (Grafik 2, Grafik 3). Gruplar arasında kolda uyuşukluk hissi açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Bosompra ve arkadaşları1 ameliyat sonrası kolda uyuşukluğun %63, Edwards5 %28, Ververs ve arkadaşları ⁴⁴ %21 oranında olduğunu belirlemişlerdir. Bredin27 çalışmasında meme ameliyatı sonrası yapılan masajın uyuşukluk hissini azalttığını saptamıştır.

Çalışmada gruplar arasında uyuşukluk hissi açısından anlamlı bir fark bulunmaması, BLD masajının ve aromatik yağlarla yapılan BLD masajının uyuşukluk hissini gidermede etkili olmadığını düşündürmektedir. Ancak, daha büyük gruplarla çalışılmasının sonuçları etkileyebileceği de unutulmamalıdır.

Çalışmada örneklem grubunun tümünde ameliyat sonrası 2. ayda koldaki ağrı hissinin yüksek olduğu (Grafik 1), daha sonraki izlemlerde giderek azaldığı görülmektedir (Grafik 2, Grafik 3).

Meme ameliyatı sonrası ağrı oranını Ververs ve arkadaşları ⁴⁴ %21, Liljegren ve Holmberg ⁴ %40 olarak saptamışlardır. Edwards ⁵ çalışmasında hastaların %33'ünün ağrısı olduğunu bildirmiştir. Masajın, kas spazmını çözerek hipoksinin gerilemesine, sinir sistemini uyararak endorfin, seratonin gibi ağrı algısını azaltan maddelerin salınımına neden olduğu, böylece ağrının azaltılmasında etkili olduğu bildirilmektedir ^29,45. Bredin ^27, Forchuk ve arkadaşları ²⁹ ameliyattan sonra masaj uygulanan grupta kontrol grubuna göre ağrı hissinin daha az olduğunu bulmuşlardır. Yapılan bir çalışmada, kanserli hastalara aromatik yağlarla yapılan masajdan sonra ağrının anlamlı şekilde azaldığı belirlenmiştir ⁴⁶.

Çalışmada 2. ve 3. grupta, 1. gruba göre ağrılarının istatistiksel olarak anlamlı oranda az oluşu (Grafik 1, Grafik 2), literatüre benzer biçimde BLD masajının ağrıyı azaltmada etkili olduğunu düşündürmektedir. Çalışmada BLD masajının, aromatik yağ olsun olmasın, ağrıyı azaltmada etkili olması nedeniyle özellikle ameliyat sonrası ilk aylarda hastalara öğretilmesi gerektiği düşünülmektedir. Çünkü, ameliyattan sonra oluşan lenfödem genellikle erken postoperatif dönemde görülmekte ve haftalar içinde yerleşme eğilimindedir ⁷. Literatürde kol lenfödeminin %75'den fazlasının ilk bir yıl içinde görüldüğü bildirmektedirler ^7,28,47,48.

Kol hareketlerinde özellikle omuzda sınırlılık, nadir rastlanan ancak oluştuğunda gerçek bir sekel nedeni olabilen bir komplikasyondur. Ameliyat sonrası erken dönemde kol ve omuz hareketlerine başlanması ve radyoterapi sırasında da devam edilmesi bu komplikasyonun görülme riskini azaltabilir ^5,44.

Çalışmada 2. ve 4. ayda kol hareketinde sınırlılık 1. grupta diğer gruplara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (Grafik 1, Grafik 2). 2. ve 3.gruplara verilen eğitimin, egzersiz ve BLD masajı gibi tamamlayıcı tıp yöntemlerinin kolun hareketini olumlu yönde etkilediği düşünülmüştür.

Ververs ve arkadaşları ⁴⁴ meme kanserli kadınlarda kol hareketinde sınırlılığı %28, Warmuth ve arkadaşları ⁴⁹ %8 olarak bulmuşlardır. Yine bir başka çalışmada ilk üç ayda kolun hareket oranında %33 sınırlılık olduğu bildirilmiştir6. Meme ameliyatı sonrası kol hareketinde sınırlılığın değişik çalışmalarda farklı oranlarda olmasında, hastaların yaşının, konuya ilişkin aldıkları eğitimin ve yapılan egzersizlerin etkili olabileceği düşünülmektedir.

Forchuk ve arkadaşları ²⁹ masaj uygulanan grubun günlük aktiviteleri kontrol grubundan daha kolay yaptıklarını saptamışlardır. Çalışmada 2. ve 3. grupta kol hareketinde sınırlılığın az olması masajın kolun eski gücüne kavuşmasında etkili olabileceği fikrini desteklemektedir. 2. grup ile 3. grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına karşın, 3. grupta hastaların %55 (11 hasta)'inin aromatik yağları kullandıktan sonra egzersizleri daha rahat yaptıklarını söylemesi, bu yağların kullanılmasının kol hareketindeki sınırlılığı azaltmada etkili olabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç ve öneriler
Çalışmada elde edilen bulgular; meme kanseri tedavisi sonrası BLD masajı ve aromatik yağlarla yapılan BLD masajının koldaki ağrı, harekette sınırlılık gibi yakınmaları ve lenfödem gelişimini azalttığını göstermektedir. Çalışmada elde edilen bulgular doğrultusunda;

• Meme kanseri tedavisi sonrasında kola ilişkin ağrı ve harekette sınırlılık yakınmaları ile lenfödemi azaltmada hastalara BLD masajının öğretilmesi,

• BLD masajının etkilerine yönelik daha büyük gruplarda ve uzun süreli çalışmaların yapılması,

• Aromatik yağların lenfödemi önlemedeki etkilerini belirlemek amacıyla daha büyük gruplarda ve uzun süreli çalışmaların yapılması,

• Hastalara egzersiz ve BLD masajını içeren eğitim kitapçıklarının verilmesi önerilmektedir.

1) Bosompra K, Ashikaga T, O'Brien PJ, Nelson L, Skelly J, Beatty DJ. Knowledge about preventing and managing lymphedema: a survey of recently diagnosed and treated breast cancer patients. Patient Educ Couns 2002; 47: 155-163. (PMID: 12191539)

2) Velanovich V, Szymanski W. Quality of life breast cancer patients with lymphedema. Am J Surg 1999;177: 184-188. ( PMID: 10219851)

3) Aygen E, Camcı C, Doğru O. Meme kanserinin tedavisinden sonra lenfödem: anatomi ve fizyopatoloji. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2002;16 (3-4): 323-328.

4) Liljegren G, Holmberg L. Arm morbidity after sector resection and axillary disection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. results from a randomised trial. Eur J Cancer 1997;33 (2): 193-199. (PMID: 9135487 )

5) Edwards TL. Prevalence and aetiology of lymphoedema after breast cancer treatment in Southern Tasmania. Aust N Z J Surg 2000;70: 412- (PMID: 10843395)

6) Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001; 93 (2): 96-111. (PMID: 11208879)

7) Pain SJ, Purushotham AD. Lymphoedema following surgery for breast cancer. Br J Surg 2000;87(9): 1128-1141. (PMID: 10971418)

8) Passik SD, McDonald MV. Phsyhosocial aspects of upper extremity lymphedema in women treated for breast carcinoma. Cancer 1998; 83 (supp 12.): 2817-2820. (PMID: 9874404)

9) Hull MM. Lymphedema in women treated for breast cancer. Semin Oncol Nurs 2000; 16(3):226-237. (PMID: 10967795)

10) Rampaul RS, Mullinger K, Macmillan RD, Cid J, Holmes S, Morgan DAL, Blamey RW. Incidence of clinically significant lymphodema as a complication following surgery for primary operable breast cancer. Eur J Cancer 2003;39: 2165-2167.

11) Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: classification, diagnosis and therapy. Vasc Med 1998;3: 145-156. (PMID: 9796078)

12) Board J, Harlow W. Lymphoedema 1: components and function of the lymphatic system. Br J Nurs 2002;11 (5): 304- 309. (PMID: 11979219)

13) Megens A, Harris SR. Physical therapist management of lymphedema following treatment for breast cancer: a critical review of its effectiveness. Phys Ther 1998; 78 (12): 1302-1311. (PMID: 9859949)

14) Petrek JA, Pressman PI, Smith RA. Lymphedema: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2000;50 (5): 292-307. (PMID: 11075239)

15) Ritter N, Love N, Osman D. After breast cancer implications for longterm primary care. Postgrad Med 2000;105 (6): 87-93.

16) Norman SA, Miller LT, Erikson HB, Norman MF, McCorkle R. Development and validation of a telephone questionnaire to characterize lymphedema in women treated for breast cancer. Phys Ther 2001;81 (6): 1192-1206. (PMID: 11380275)

17) Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol 2006;3:1-8. (PMID: 17018707)

18) Cohen SR, Payne DK, Tunkel RS. Lymphedema strategies for management. Cancer 2001;92 (supp 4.): 980-987. (PMID: 11519024)

19) McCredie MRE, Dite GS, Porter L, Maskiell J, Giles GG, Phillips KA, Redman S, Hopper JL. Prevelance of self- reported arm morbidity following treatment for breast cancer in the Australian breast cancer family study. Breast J 2001;10: 515-522.

20) Paskett ED, Stark N. Lymphedema: knowledge, treatment and impact among breast cancer survivors. Breast J 2000; 6 (6): 373-378. (PMID: 11348395)

21) Runowicz CD. Lymphedema: patient and provider education current status and future trend. Cancer 1998;83(supp 12.): 2874-2876.

22) McElrath TJ, Runowicz CD. Preventing and managing lymphedema. Contemporary ob/Gyn 2000; 45(5): 115-125.

23) Price J, Purtell JR. Prevention and treatment of lymphedema after breast cancer. Am J Nurs 1997; 97 (9): 34-37. (PMID: 9311336)

24) Reintgen DS, Cox CE, Puleo CA. Lymphedema in the postmastectomy patient: pathophysiology, prevention, and management. In: Bland KI, Copeland EM, ed. Comprehensive Management of Bening and Malignant Disease. 2.nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998;1003-1011.

25) Whitman M, McDaniel RW. Preventing lymphedema, an unwelcome sequel to breast Cancer. Nursing 1993;23 (12): 36-39. (PMID: 8265010)

26) Dunning T, James K. Complementary therapies in action-education and outcomes. Complement Ther Nurs Midwifery 2001; 7: 188-195. (PMID: 11855801)

27) Bredin M. Mastectomy, body image and therapeutic massage: a qualitative study of women's experience. J Adv Nurs 1999;29 (5): 1113- 1120. (PMID: 10320494)

28) Burt J, White G. Lymphedema: A Breast Cancer Patient's Guide to Prevention and Healing. Alameda:Hunter House Publishers, 1999.

29) Forchuk C, Baruth P, Prendergast M, Holliday R, Bareham R, Brimner S, Schulz V, Chan YCL, Yammine N. Postoperative arm massage: a support for women with lymph node dissection. Cancer Nurs 2004;27 (1): 25-32

30) Mastectomy massage. http://www.healinghappens.net/services. php#Mastectomy Erişim Tarihi:15.01.2007

31) Essential Oils. http://bestdeal.org/Merchant2/essentialdepot/infofiles/ EssentialDesc. shtml Erişim Tarihi:28.06.2005

32) Cawthorn A, Carter A. Aromatherapy and its application in cancer and palliative care. Complement Ther Nurs Midwifery 2000; 6(2): 83-86. (PMID: 10844746)

33) Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of brest cancer: 11. lymphedema. CMAJ 2001;164 (2): 191-200. (PMID: 11332311)

34) Aromatherapy.http://home.xtra.co.nz/hosts/Wingmakers/ Aromatherapy.html Erişim Tarihi:28.06.2005

35) Wilkinson S, Aldirge J, Salmon I, Cain E, Wilson B. An evaluation of aromatherapy massage in palliative care. Palliat Med 1999;13 (5): 409- (PMID: 10659113)

36) Özaslan C, Kuru B. Lymphedema after treatment of breast cancer. Am J Surg 2004;187(1): 69-72. (PMID: 14706589)

37) Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998;83 (supp 12.): 2821-2827. (PMID: 9874405)

38) Szuba A, Cooke JP, Yousuf S, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patient with cancer-related or primary lymphedema. Am J Med 2000;109(4): 296-300. (PMID: 10996580)

39) Ramos SM, O'Donnell LS, Knight G. Edema volume, not timing, is the key to success in lymphedema treatment. Am J Surg 1999;178: 311-

40) Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breastcancer- related lymphedema with or without manual lymphatic drainage. Acta Oncol 2000;39 (3): 399-405. (PMID: 10987238)

41) Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer related lymphoedema. Eur J Cancer Care. 2002;11(4): 254- 261. (PMID: 12492462)

42) Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 2000;88 (3): 608-614. (PMID: 10649254)

43) Valois B, Clarke E. A retrospective assessment of 3 years of patient audit for an aromatherapy massage service for cancer patients. The International Journal of Aromatherapy 2001;11(3): 134-143.

44) Ververs JMMA, Roumen RMH, Vingerhoets AJJM, Vreugdenhil G, Coebergh JWW, Crommelin MA, Luiten EJ, Repelaer van Driel OJ, Schijven M, Wissing JC, Voogd AC. Risk, severity and predictors of physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. Eur J Cancer 2001;37: 991-999.

45) Maxwell- Hudson C. Bütün yönleriyle masaj. Editör: Le Bas C, Çev. Editörü : Gökçeoğlu N, Birinci Baskı, Dost kitabevi, Ankara, 1998; 6-9.

46) Viejo A, Buckle J. Use of aromatherapy as a complementary tratment for chronic pain. Altern Ther Health Med 1999;5 (5): 42-56.

47) Bland KL, Perczyk R, Du W, Rymal C, Koppolu P, McCrary R, Caroline KA, Kosir MA. Can a practicing surgeon detect early lymphedema reliably. Am J Surg 2003;186:(5) 509-513. (PMID: 14599616)

48) Huffman GB. Evaluation and management of lymphedema. Am Fam Physician 2001;64 (8): 1451-1452.

49) Warmuth MA, Bowen G, Prosnitz LR, Chu L, Broadwater G, Peterson B, Leight G, Winer EP. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast a report based on a patient survey. Cancer 1998;83(7):1362-1368.