GEREÇ ve YÖNTEM: Klinik olarak aksillası negatif olan ardışık 40 hasta çalışmaya alındı.Tüm hastalarda yaş, tanısal amaçlı biyopsi, preoperatif evre, SLN bulma süresi ve sayısı, SLN ve ALND’nun histopatolojik sonuçları, postoperatif evre, erken postoperatif komplikasyonlar tespit edildi. SLN saptama oranı, yanlış negatiflik ve tanısal kesinlik hesaplandı.

BULGULAR: Hastaların 38’inde (%95) ortanca 15 dakikada (aralık 5-25) SLN saptandı. Çıkarılan SLN ortanca sayısı 1 (aralık 1-4) idi. ALND ile ortanca 16 (aralık 9-30 ) lenf nodu çıkarıldı ve 19 hastada aksilla pozitifliği saptandı. Bu hastaların 1’inde (%5,3) SLN negatifti ve serimizde yöntemin başarısız olduğu tek olgu buydu. Diğer 18 hastanın 7’sinde (%39) SLN haricinde çıkarılan diğer lenf nodlarında tümör tutulumu yoktu. SLN saptanabilen 38 hastanın 37’sinde SLN aksillanın metastatik durumunu doğru olarak yansıtıyordu ve tanısal kesinlik oranı %97 olarak hesaplandı. En uzun takip edilen hasta 32 ay, en kısa takip edilen hasta 7 aydır. Hiçbir hastada nüks veya metastaz tespit edilmedi.

SONUÇ: Erken evre meme kanserinde, sadece mavi boya kullanarak yapılan SLNB’de, SLN’da metastaz saptanmazsa, kabul edilebilir bir yanlış negatiflik oranı da göze alarak ALND yapılmayabilir.

Sentinel lenf nodu (SLN) nun belirlenmesinde sadece mavi boya (İzosülfan mavisi, metilen mavisi, patent blue viole), sadece nükleer madde (Genellikle Tc-99) tek başına kullanılabileceği gibi iki yöntemin birleştirilmesinin başarıyı artırdığı genel kabul gören bir durumdur. Ancak bu yöntemin standart I. ve II. düzey ALND’nun yerine kullanılabilmesi için %90‘nın üzerinde doğruluk ve %5’in altında yanlış negatiflik oranlarına ulaşılacak tecrübenin kazanılmış olması gerekmektedir ⁷.

Bu prospektif çalışmada sadece mavi boya (Patent Blue Viole) kullanarak erken evre meme kanserinde sentinel lenf nodu biyopsisinin geçerliliğini araştırmayı amaçladık. Hastalarda bu girişim ile sentinel lenf nodunun saptama oranını, işlemin yanlış negatiflik ve tanısal kesinlik oranlarını hesapladık.

Tüm hastalara tanı ve tedavi planlanması için fizik muayene (FM) , mamografi, ultrasonografi yapıldı, 18 hastaya ek olarak manyetik rezonans mamografi (MR Mamografi) yapıldı. İki tanesi stereotaksik işaretleme eşliğinde olmak üzere 12 hastaya eksizyonel, 1 hastaya insizyonel, 12 hastaya İnce İğne Aspirasyon Biopsisi (İİAB), 13 hastaya tru-cut biyopsi ile tanı kondu.

Tüm ameliyatlar daha önce teorik ve pratik eğitim almış tek bir cerrahın aktif olarak katıldığı ekip tarafından gerçekleştirildi. Peroperatif her hastaya bir ampul mavi boya subareolar-subdermal olarak enjekte edildi. Daha önce üst dış kadrandan biyopsi geçirmiş olan hastalarda enjeksiyon, insizyon skarının lateraline subdermal olarak uygulandı. Enjeksiyon işlemini takiben memeden aksillaya doğru nazik masaj uygulanarak lenfatik drenajın hızlanması amaçlandı. Dış kadranlardan biyopsi geçiren ve insizyon lateraline enjeksiyon yapılan hastalarda 5 dk sonra, subareolar enjeksiyon yapılanlarda enjeksiyon işlemi bitiminden 7 dk sonra koltukaltı kıl çizgisinin 1 cm altından, mastektomi planlanan hastalarda aksillada ikinci bir insizyon olmaması için mastektomi için planlanan kesinin lateral kenarından 2 cm’lik transvers cilt insizyonu yapıldı. Klavipektoral faysa geçilerek nazik manüpülasyonlarla mavi boyalı kanalın perfore olmamasına özen gösterilerek, boyalı kanal ve sentinel lenf nodu arandı. Sentinel lenf nodu bulunup eksize edildikten sonra frozen section (FS) inceleme için patoloji kliniğine gönderildi ve planlanan ameliyat (Modifiye radikal mastektomi veya lumpektomi + ALND) tamamlandıktan sonra piyesler histopatolojik incelemeye gönderildi.

Histopatolojik incelemede; intraoperatif olarak gönderilen sentinel lenf nodlarının makroskopik özellikleri tespit edildikten sonra lenf nodu uzun eksenine paralel ikiye bölündü. Yüzeylerden dokundurma (Touch imprint) preparatlar elde edildi. Bir yarısı parafin inceleme için ayrıldı. Diğer yarısı 3 mm’lik dilimlendikten sonra, elde edilen dilimlerin herbirinden touch imprint preparatlar hazırlandı. Ardından dilimlenmiş yarıya ait tüm örnekler dondurularak , herbirinden tek lam üzerine iki kesit alındı ve imprint preparatlarla birlikte ışık mikroskobunda incelendi. FS inceleme ardından kesidi alınan lenf bezlerinin herbiri ayrı bloklanarak rutin takibe alındı. Her bir parafin bloktan tek lam üzerine alınan 3 ardışık kesitte metastaz varlığı değerlendirildi. Rutin kesitte metastaz saptanamayan örneklemelerden pansitokeratin immünohistokimyasal değerlendirmesi için bir kesit alındıktan sonra 25 mikron atlayarak ardışık 10 kesit daha alındı. Elde edilen seri kesitler sitokeratin immünohistokimyasal boyama ile birlikte değerlendirildikten sonra nihai karara varıldı. Hastaların yaşını, tümör lokalizasyonunu, tanı amaçlı yapılan biyopsileri, tümörün histopatolojik tipini, preoperatif ve postoperatif evreleri, SLN bulma süresini, SLN sayısını, FS değerlendirme sonuçlarını, ALND’nunun histopatolojik sonuçlarını, yapılan ameliyatın tipini, peroperatif ve postoperatif komplikasyonları kaydedildi. SLN saptama, yanlış negatiflik ve tanısal kesinlik oranlarını aşağıda açıkladığımız şekilde hesaplandı.

SLN Saptama oranı: Sentinel lenf nodu tespit edilebilen olgu sayısının çalışmaya alınan olgu sayısına oranı.

Yanlış negatiflik oranı: SLN da frozen section veya parafin incelemede metastaz saptanmayan ancak aksillanın geri kalanında metastaz saptanan olguların aksillasında metastaz saptanan tüm olgulara oranı.

Tanısal kesinlik oranı: Yanlış negatiflik olan olguların haricindeki SLN saptanan olguların tümünün, SLN saptanan olgulara oranı.

Ortanca yaş 53.4 (25-89) idi.

Tümör 26 hastada üst-dış kadranda (ÜDK), 1 hastada alt-dış kadranda (ADK), 8 hastada üst-iç kadranda (ÜİK), 3 hastada alt iç kadranda (AİK), 2 hastada retroareolar (RA) yerleşimli idi.

11 hasta klinik olarak T1NoMo, 29hasta T2NoMo idi.

Ortanca SLN bulma süresi 15 (5-25 ) dakika idi. 30 dakikadan fazla aranmaya rağmen boyalı kanal veya boyalı lenf nodu saptanamayan iki hastada işlem başarısız kabul edilip, ALND’na geçildi. SLN saptanamayan bu iki hastadan birisinde, ALND esnasında boyamanın olduğu ancak tarafımızca bulunamadığı tespit edildi. Diğer hastada hiç boyanma olmamıştı. Çıkarılan SLN ortanca sayısı 1 (1-4) idi. 20 Hastada 1 SLN, 14 hastada 2 SLN, 2 hastada 3 SLN, 2 hastada 4 SLN bulundu. 16 hastaya Modifiye Radikal Mastektomi (MRM), 24 hastaya lumpektomi + ALND (Meme korucu cerrahi) uygulandı. SLN ve ALND materyalinin histopatolojik incelemesinde; 19 hastada aksilla tutulumu saptandı (% 47.5). 7 hastada sadece SLN’de tutulum tespit edildi 7/19 (%36.8). Aksillanın total olarak değerlendirilmesinde; Ortanca çıkarılan lenf nodu sayısı 16 (9-30) idi. 4 hastada 1 lenf nodunda, 5 hastada 2 lenf nodunda, 3 hastada 3 lenf nodunda, 3 hastada 4 lenf nodunda, 1 hastada 7 lenf nodunda, 1 hastada 8 lenf nodunda, 1 hastada 9 lenf nodunda ve 1 hastada 11 lenf nodunda makro veya mikrometastaz saptandı. nSLN tutulumu 11 hastada mevcuttu 11/19 (%57.9). Bir hastada SLN olarak tespit edilen iki lenf nodunun FS ve Parafin incelemelerinde bu lenf nodlarında metastaz saptanmazken başka iki lenf nodunda metastaz tespit edildi. Bu hastada SLN’nun yanlış tespit edildiği kanaatine varıldı ve yanlış negatiflik oranı %5.3 olarak hesaplandı. SLN tespit edilen 38 hastanın 37’sinde SLN’nun metastatik durumu ile aksilanın tamamının metastatik durumunu uyumlu olarak tespit edildi. Tanısal kesinlik oranı %97 olarak hesaplandı.

Operasyon sonrası piyeslerin histopatolojik incelemesinde 34 hastada invaziv duktal karsinom, 1 hastada invaziv lobuler karsinom, 1 hastada invaziv duktal + lobuler (mixt tip) karsinom, 1 hastada medüller diferansiasyon gösteren invaziv duktal karsinom, 1hastada müsinöz karsinom, 1 hastada medüller karsinom saptandı. Patolojik evreleme 7 hastada T1N0M0, 2 hastada T1N1M0, 1 hastada T1N2M0,13 hastada T2N0M0, 12hastada T2N1M0, 4 hastada T2N2M0, 1 hastada T2N3M0 olarak tespit edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olguların preoperatif ve postoperatif önemli özellikleri

Aksillanın tutulumu primer tümörün çapı ile de uyumlu olarak artmaktadır. Literatürde tümör çapı ile aksilla tutulumu arasındaki oranlar, palpe edilemeyen tümörlerde yaklaşık %10 ^9, T1a’da %5’den az ^10, T1 de %4.4-20.6, T2 de %7.1-51 ^11,12 olarak bildirilmektedir. Biz de T1 vakalarımızda %30, T2 vakalarımızda %57 aksiller tutulum tespit ettik. Bizim serimizdeki aksilla tutulum oranındaki yükseklik ve tümör büyüklüğü ile olan oranların da literatüre göre yüksek tespit edilmesi olgu sayımızın azlığına bağlandı.

SLNB için mavi boyanın peritümoral, tümör iz düşümü olan cilde intradermal veya subkutan, subareolar subdermal veya intradermal olarak yapılabileceğini, bu teknik detayların çok farklı sonuçlar vermediğini belirten yayınlar olduğu gibi subreolar enjeksiyonun derin tümörlerde ve multisentrik tümörlerde daha avantajlı olduğunu bildiren yayınlar da vardır ^{13,14,15,16,17}. Biz de çalışmamızda subareolar subdermal enjeksiyonu tercih ettik.

Literatürde sadece mavi boya kullanılarak lenf nodu saptama oranı %65-93 ^18,19, lenfosingrafi ve gamma el probu kullanılarak %94-98, yanlış negatiflik sadece mavi boya kullanımında %0-12, lenfosintigafi kullanılarak %2.3-4.7 olarak bildirilmektedir ^20,21. 8059 hastayı içeren 69 çalışmanın irdelendiği bir meta-analizde SLN haritalama başarısı, incelenen çalışmaların %50’sinde %90’nın altında olmak üzere %41 ile %100 arasında yanlış negatiflik oranları ortalama %7.3 olmak üzere %0 ile %29 arasında tespit edilmiştir. Bu meta-analizde lenf nodu tutulumu %17 ile %74 ,ortalama % 42 olarak tespit edilmiştir ²¹. Biz de sadece mavi boya (Patent Blue Viole) kullanarak %95 SLN tespit etme başarısı, %5.3 yanlış negatiflik elde ettik.

Yayınlanmış serilerde, pozitif SLN oranı %27 ile %45 arasında değişmektedir ^2,3,6,22. Bu serilerde sadece SLN tutulumu olan hasta oranı %49 ile %66 arasında bildirilmiştir. Bizim serimizde , pozitif SLN oranı %47.4, sadece SLN pozitifliği %36.8 idi.

nSLN pozitifliği: Sadece SLN’nda micrometastaz oranı % 34.2-44.3 micrometastazlı olguların da %7-17‘sinde nSLN (+) liği bildirilmektedir ^23,24,25. Bizim serimizde SLN de mikrometastaz oranı %7.9 olarak hesaplandı. SLN de mikrometastaz tespit edilen olguların %33’ünde nSLN de tutulum tespit edildi.

SLNB komplikasyonları arasında Aksiller enfeksiyon (%1), seroma (%7.1), aksiller hematom (%1.4), anaflaksi (%1), 6 haftadan fazla süren parestezi (%8.6), ekstremitede hareket kısıtlılığı (%3.8), 2 cm’den fazla lenfödem (%6.9) bildirilmiştir ²⁶. ALND’nun ise % 70’lere varan oranlarda parestezi, %33’lere varan oranlarda ağrı, %25’lere varan oranlarda zayıflık, %10’lara varan oranlarda kol ödemi ve %10’lara varan oranlarda omuz eklemi kısıtlılığı gibi komplikasyonları bildirilmektedir ²⁷. Klinik olarak axillası negatif olan hastaların %60-70 oranında patolojik olarak da negatif olması bu hastalara gereksiz bir morbitide yüklemektedir ²⁷.

Kendi çalışmamız gereği tüm hastalarımıza ALND uyguladık. Erken takip süresinde komplikasyon olarak; 4 adet uzamış seröz direnaj, 1 hastada hematom ve diabeti olan 1 hastada da yara yeri enfeksiyonu tespit ettik. En uzun takip süremiz 33 ay, en kısa takip süremiz 7 aydır. Bu süre içinde lokal nüks veya sistemik yayılım tespit edilmedi.

1) NIH consensus conference on the treatment of early breast cancer. JAMA 1991; 265:391-5.

2) Cabanas RM. An Approach for The Treatment of penil carcinoma. Cancer 1977; 39:456-66.

3) Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127:392-9.

4) Alex JL, Krag DN. Gamma probe guided localization of of lymph nodes. Surg Oncol1993; 2:137-43.

5) Alex JL, Weaver DL, Rankin BS, Krag DN. Gamma probe guided lymph node localization in malignant melanoma. Surg Oncol 1993; 2:303-8.

6) Krag DN, Weaver DL, Alex JL, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993; 2:335-9.

7) McMasters KM, Wong SL, Chao C et al. University of Louisville Breast Cancer Study Group: Defining the optimal surgeon experience for breasr cancer sentinel lymph node biopsy: a model for implementation of new surgical techniques. Ann Surg 2001; 234:292-300.

8) Fisher B, Redmund C, Fishr ER. Ten tears results of a randomized clinical trial comparing radikal mastectomy and total mastectomy with ot without radiation. New Eng J Med 1985; 312:674-81.

9) Cady B. New era in breast cancer. Surg Clin North Am 1997; 6:195-202

10) Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, Legmann ND, Craig PH, Gierson ED. Management of mammographically detected breast cancer: Resuls from a multidisciplinary breast center. Surg Oncol Clin North Am 1997; 6:301-14.

11) Chan S.G.W, Ho G.H,Yeo AW.Y et al. Correlation between breast tumor size and level of axillary lymph node involvement. Asian J Surg 2005; 28:97-9.

12) Merson M,Feneroli P,Gianatti A, Virotta G, Giuliano LG, Bonasegale A, Bambina S, Pericotti S, Guerra U, Tondini C. Sentinel node biopsy in the surgical management of breast cancer: experience in a general hospital with a dedicated surgical team. Breast 2004; 13:200-5.

13) Klimberg VS, Rubio IT, Henry R, Cowan C, Colvert M, Korourian S. Subareolar versus peritumoral injection for location of the sentinel lymph node. Ann Surg 1999; 229:860-4; discussion 864-5.

14) Smith LF, Cross MJ, Klimberg VS. Subareolar injection is a beter technique for sentinel lymph node biopsy. Am J Surg 2000; 180:434-8.

15) Celleries L, Mann GB. Alternative sites of injection for sentinel lymph node biopsy in breast cancer. ANZ J Surg 2003; 73:600-4.

16) Jastrzebski T, Kopacz A, Lass P. Comparison of peritumoral and subareolar injection of Tc 99m sulphur colloid and blue-dye for detection of the sentinel lymph node in breast cancer. Nucl Med Rev Cent East Eur 2002; 5:159-61.

17) Gray RJ, Pockaj BA. A concordance study of subareolar and subdermal injection for breast cancer sentinel lymph node mappig. Am J Surg 2004; 188:423-5.

18) Ozmen V, Muslumanoglu M ,Cabioglu N et al. Sentinel lymph node biopsy in patient with invasive breast cancer. İs multifocality a contrindication to sentinel lmph node biopsy. Breast Cancer Research and Treatment 2002; 65:1-8.

19) Özmen V.Sentinel Lenf Nodülü Biopsisi (SLNB). Türkiye Klinikleri Cerrahi Dergisi 2002; 2:78-90.

20) Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffad F, Klimberg V.S, Shriver C, Feldman S, Kunsminsky R, Gadd M, Khun J, Harlow S, Beitsch P. The Sentinel Node in Breast cancer a multicenter validation study. The N Eng J Med1998; 339; 941-946.

21) Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymphnode biopsy in early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer 2006; 106:4-16.

22) Chung MA, Cady B. New lessons from the sentinel node. Surg Oncol Clin North Am 2001; 10:461-73.

23) Houvenaeghel G, Nos C, Mignotte H, Classe JM, Giard S, Rouanet P, Lorca FP, Jacquemier J, Bardou VJ. Micrometastases in sentinel lymph node in a multicentric study: predictive factors of nonsentinel lymph node involvement-Groupe des Chirurgiens de la Federation des Centres de Lutte Contre le Cancer. J Clin Oncol 2006; 24:1788-90.

24) Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Bilchik A, Giuliano AE. Do all patients with sentinel node metastasis from breast carcinoma need complete axillary node dissection? Ann Surg 1999; 229:536-41.

25) Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Path FRC, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, İntra M, Veronesi P, Robertson C, Maisonneuve P, Renne G, Cicco CD, Lucia FD, Gennari R. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Eng J Med 2003; 349:546-53.

26) Wilke LG; Mccal LM, Posther KE, Whitwoth PW, Reintgen DS, Leitch AM, Gabram SG, Lucci A, Cox CE, Hunt KK, Herndon JE 2nd, Giuliano AE. Surgical complication associated with sentinel lymph node biopsy : results from a prosrective international cooperative group trial. Ann Surg Oncol. 2006; 13:491-500. Epub 2006 Mar 2.

27) Werner RS, Mc Cormick, Petrec J et al. Arm edema in conservatively maneged breast cancer: Obesity is a major predictive factor. Radiology1991; 180:177-84.