YÖNTEM: GATA Genel Cerrahi AD. Polikliniğine 1 Ocak 2005 - 1 Temmuz 2006 arasında başvuran; şüpheli meme lezyonu olan ve ‘tel işaretleme yöntemi’ yardımıyla biyopsi uygulanan 57 hasta çalışmamıza dahil edildi. Hastaların radyolojik ve histopatolojik sonuçları değerlendirilerek elde edilen veriler ‘SPSS for Windows 10.0’ istatistik programı kullanılarak analiz edildi.

BULGULAR: Çalışmaya alınan 57 hastanın yaş ortalaması 48.8 ( 27-76 yaş )idi. Mamografik değerlendirmede hastaların 25 inde (% 43.9) düzgün kontürlü kitlesel lezyon, 8 inde (% 14) sınırları belirsiz kuşkulu lezyon, 22 sinde (% 38.6) mikrokalsifikasyonla uyumlu lezyon, 1 inde (%1.8) asimetrik dansite veren , 1 inde de (%1.8) malign görünümlü spiküler lezyon rapor edildi. Histopatolojik değerlendirmede; 43 hastada (% 75.4) benign, 14 hastada (%24.6) malign lezyon tespit edildi. Benign lezyonların 28’i (% 49.1) fibrokistik değişiklik, 3’ü (% 5.3) fibroadenoma, 9’u (%15.8) fibrokistik değişiklik ve fibroadenoma, 2’si (%3.5) intraduktal papillom, 1 tanesi de (%1.8) duktal epiteliyal hiperplazi olarak bulundu, malign olanların 12’si (%21.1) intraduktal karsinom, 1’i (%1.8) infiltratif lobüler karsinom, 1’ i de mikst karsinom ( intraduktal karsinoma + infiltratif lobüler karsinoma ) olarak saptandı.

SONUÇ: Meme kanserinin erken tanısında, palpe edilemeyen şüpheli lezyonların tanımlanmasında ‘tel işaretleme yöntemi’ günümüzde geçerliliği ortaya konmuş bir metoddur. Pratiğinin artırılması ile kolayca aşılabilecek bazı teknik sıkıntıları olmakla birlikte etkin ve yaygın olarak kullanılması desteklenmelidir.

Mamografinin asemptomatik kadınlarda tarama amaçlı kullanımı sonucunda meme kanserinin erken evrede saptanma oranı artmış ve bunun sonucunda da ölüm oranlarında %30-40 oranında azalma sağlanmıştır ^4,5,6. Ancak bu yöntemin seçiciliği (spesifite) yüksek değildir ^7,8. Mamografiyle birlikte ultrasonografininde (US) kullanılmasıyla tanı olasılığı artmaktadır. Amaç; meme kanserinin mümkün olan en erken evrede saptanmasının yanı sıra; gereksiz biyopsilerin en aza indirgenmesidir ⁴. Ancak ultrasonografinin benign ve malign lezyonların ayırıcı tanısında yararlılığı tartışmalıdır ^9,10. Dikkatli bir inceleme sonucunda eksizyonel biyopsi gerekli görülürse; başarılı bir eksizyon ve kozmetik sonuç için operasyon öncesinde nonpalpabl lezyonun görüntüleme yöntemleri eşliğinde işaretlenmesi gerekir. Tel ile işaretleme denen bu yöntem ile şüpheli lezyon isabetli bir şekilde ve normal dokuya en az zararla çıkarılmaktadır⁴. Bu sayede görüntüleme yöntemlerinin seçiciliği artırılmaktadır.

Biyopsi öncesinde nonpalpabl lezyonun mamografi yada US yardımıyla ve ucu kıvrık bir tel kullanılarak işaretlenmesi; arzu edilen cerrahi kolaylığı ve iyi sonuçları mümkün kılmıştır. Bu modern işlem için deneyimli radyolog ve patologlarla birlikte çalışmak, tanının erken konması ve tedavi açısından önem arz etmektedir ⁸.

Nonpalpabl lezyonlarda görüntüleme yöntemiyle şüpheli kalınan ve meme işaretleme yöntemi uygulanan bir çok çalışmada malignite tespit etme oranları %10-50 arasında değişmektedir ^{4,8,10,11,12,13,14,} Tel işaretleme yöntemi günümüzde kolay uygulanabilirliği olmasına rağmen, genelde eğitim hastanelerinde yapılabilmektedir. Bu konuda yapılan çok sayıda çalışma malignite tespit etme konusunda bizi bilgilendirmektedir. Uygulamamız malignite tespit etme oranlarında gelişme olup olmadığına yönelik, cerrahi ve radyolojik olarak tecrübelerimizin halen ne seviyeye geldiğini saptamaya yönelik yapılmıştır. Bu nedenle son zamanlarda uygulamaya aldığımız hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Sonuçlar değerlendirildiğinde özellikle bu konuda yetişmiş radyoloji personelinin gerekliliği önemini sürdürmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Radyolojik tanı

Histopatolojik değerlendirmeye göre 43 hastada (%75.4) benign, 14 hastada (%24.6) malign lezyon tespit edilmiştir(Tablo – 2). Benign lezyonların 28’i (%49.1) fibrokistik değişiklik, 3’ü (%5.3) fibroadenoma, 9’u (%15.8) fibrokistik değişiklik ve fibroadenoma, 2’si (%3.5) intraduktal papillom, 1 tanesi de (%1.8) duktal epiteliyal hiperplazi olarak bulunurken, malign olanların 12’si (%21.1) intraduktal karsinom, 1’i (%1.8) infiltratif lobüler karsinom, 1’ i de mixt karsinom ( intraduktal karsinoma + infiltratif lobüler karsinoma ) olarak saptanmıştır(Tablo – 3 ,4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Histopatolojik benign/malign oranı

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Histopatolojik tanı

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Radyolojik tanı malign/benign oranı karşılaştırması (ARC BI-RADS)

Son yıllarda tarama mamografisinin yaygın bir şekilde kullanılmaya başlaması ve kadınların periodik muayene konusunda bilinçlenmesi nonpalpable meme lezyonlarının sayısında artışla sonuçlanmıştır ¹⁶.

Günümüzde nonalpable lezyonların loklizasyonunda kullanılan standart teknik tel ile işaretleme tekniğidir. Şüpheli bir mikrokalsifi kasyon odağının veya palpe edilemeyen bir lezyonun tanısının ortaya konması tel işaretleme biyopsisinin en sık endikasyonunu oluşturur. Nonpalpabl lezyon nedeniyle biyopsi yapılan ve malignite saptanan hastaların %67’sinin tedavi edilebilecek lenf noduna ve %98’inin hastalıksız sağ kalıma sahip oldukları tespit edilmiştir ¹⁷. Böylece erken evrede malign lezyonların yakalanması olanaklı kılınarak hastalığın tedavisinde kür sağlanabilmekte ve hastanın yaşam kalitesi arttırılabilmektedir ^8,9,18.

Meme işaretlemede genelde Kopans tarafından geliştirilen çengel şeklindeki iğneler kullanılmaktadır. Tel sayesinde operasyon sırasında lezyon görülebilmektedir. Bu sayede lezyona 1 cm den daha yakın ulaşılabilmektedir. Mamografi ile telin lokalizasyonu iki yönlü olarak gösterilebilmekte ve telin izdüşümü cilt üzerinde işaretlenerek lezyona ulaşmada cerraha yardımcı olmaktadır. Sınırları net olmayan lezyonlarda birden fazla tel kullanılabilmektedir ^19,20.

Tel ile işaretlemenin etkili olmasına rağmen bazı dezavantajları vardır. Tel giriş yerinin cerrah için ideal insizyon yerine uzak olması, bunun sonucunda cerrahın geniş bir alanı eksize etmek zorunda kalmasına sebep olmaktadır. En sık görülen komplikasyon işaretleme esnasında görünen vazovagal reaksiyondur (%10). Ayrıca dens memelerde tel yerleştirmenin zor olması, telin kayması, hastaya verdiği huzursuzluk, kanama, enfksiyon, pnönotoraks, telin kesilmesi, biyosi kavitesinde rezidüel tümör kalabilmesi başlıca dezavantajları ve komplikasyonları olarak değerlendirilebilir ^21,22,23.

İşaretleme sonrası lezyonun çıkarılamaması başarısızlık olarak kabul edilir. Literatürde %0-18 (ortalama %2.6) arasında bildirilmektedir. Bu duruma mikrokalsifikasyon gibi sınırları net olmayan lezyonlarda ve mamografi rehberliğinde yapılan işaretlemelerde daha fazla karşılaşılmaktadır. Bu durum radyolog ve cerrahın deneyimli olmasının önemini ortaya koymaktadır ^24,25.

Nonpalpabl lezyonlarda görüntüleme yöntemiyle şüpheli kalınan ve meme işaretleme yöntemi uygulanan bir çok çalışmada malignite tespit etme oranını %10-50 arasında değişmektedir ⁵. Bizim çalışmamızda bu oran % 24.6 olarak tespit edilmiştir. Kanser saptamadaki başarısızlık oranı ise %0-8 (ortalama %2) olarak bildirilmektedir ²⁶.

Sonuç olarak meme kanserini erken evrede saptamada tarama mamografisi ve/veya ultrasonografi ile tespit edilen kuşkulu nonpalpable lezyonlarda telle işaretleme biyopsi yönteminden elde edilen sonuçlar, bu tekniğin etkin bir şekilde kullanılması gerektiğini desteklemektedir.

1) Furnival CM. Breast cancer: Current issues in diagnosis and treatment. Aust N Z J Surg 1997; 67: 47-58. ( PMID: 9033377)

2) Dayanır YÖ, Özdemir A. Meme Değerlendirilmelerinde Fizik muayene, Ultrasonografi ve Mamografi Bulgularının Karşılaştırılması, ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2000; 1(2): 9-12.

3) Haydaroğlu A, Dubova S, Özsaran Z. Ege Üniversitesinde meme kanserleri: 3897 olgunun değerlendirilmesi. Meme Sağlığı Dergisi 2005 Cilt:1 sayı:1

4) Bilgen IG, Memiş A, Üstün EE, İşaretleme biyopsisi ile değerlendirilen 550 nonpalpable meme lezyonunun retrospektif incelenmesi, Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: 487-495.

5) Kopans DB, The positive predictive value of mammography. AJR 1992; 158: 521-526. ( PMID: 1310825).

6) Lawrence W, Basset. Current status and future directions. The Radiolologic Clinics of North America Breast Imaging 1992; 30: 211-9.

7) Feig SA. Role and evaluation of mammography and other imaging methods for breast cancer detection, diagnosis, and staging. Semin Nuclear Med. 1999; 29: 3-15. (PMID: 9990680)

8) Özdemir A. Preoperatif işaretleme yapılan nonpalpl 381 meme lezyonunun değerlendirilmesi. Tanısal ve Girişimsel radyoloji 2000; 6: 314-322.

9) Kopans DB, Ultrasound and breast evaluation. in breast imaging. 2. ed. Lippincott-Raven Publishers, philedelphia; Daniel B. Kopans 1998; 409-443

10) Stavros AT, ThickmanD, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: Use of sonography to distinguish between benign and malign lesions. Radiology 1995; 196: 123-135. ( PMID: 7784555)

11) Tenekeci N, Topuzlu C, Müslümanoğlu M, Alatlı C, İğci A, Özmen V, İlhan R. Palpabl olmayan meme lezyonlarının eksizyonel biyopsisinde stereotaksik işaretlemenin yeri. Ulusal Cerrahi Dergisi 1994; 10(4): 226-231.

12) Çoban K, Tansuğ T, İşgüder AG, Roditi A, Nazlı O, Uluç E, Yiğit S. Nonpalpabl meme lezyonlarında stereotaktik işaretleme ve cerrahi biyopsi. İzmir Atatürk Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi 2002; 40(2): 19-24.

13) Bedirli A, Şakrak Ö, Özcan N, Akcan A, Keçeli M, Arıtaş Y. Nonpalpabl meme lezyonlarında iğne lokalizasyonlu eksizyonel biyopsi. Klinik ve Deneysel Cerrahi Dergisi 2000; 8(4): 200-204.

14) Memiş A, Üstün EE, Örgüç Ş, Eldem A, Özbal O, Özdemir N, Erhan Y. Palpe edilemeyen meme lezyonlarının biyopsi öncesi iğne ile işaretlenmesi. Ulusal Cerrahi Dergisi 1994; 10(4): 232-237.

15) Harmancıoğlu Ö, Saydam S, Füzün M, Astarcıoğlu K, Bakır H, Dicle O. Mamografi eşliğinde iğne ile işaretlenmiş palpe edilemeyen meme lezyonlarında biyopsinin cerrahi açıdan değerlendirilmesi. Ulusal Cerrahi Dergisi 1991; 7(4): 205-207.

16) Altomare V, Guerrico G, Giacomeli L, Batista C, Carino R,Montesano M, Vaccaro D, Rabitti C. Management of nonpalpable breast lesions in a modern function at breast unit. Breast Cancer Res Treat. 2005; 93: 85-9. (PMID: 16184463)

17) Reintgen D, Cox C, Greenberg H, Baekey P, Nicosia S, Berman C, Clark R, Lyman G. The medical legal implications of following mammografic breast masses. Am Surg 1993; 59: 99-105. ( PMID: 8476150)

18) Lee CH, Egglin TK, Philpotts LE, Mainiero MB, Tocino I. Costeff ectiveness of stereotaksic core needle biopsy: Analiysis by means of mammographic findings. Radiology 1997; 202: 849- 854. (PMID: 9051045)

19) Junkermann H, Fournier VD. Prebiopsy localization of nonpalpabl breast lesions. Radiological diagnosis of breast diseases. 2000; 283-

20) Libermann L, Kaplan J, Van Zee KJ, Morris EA, LaTrenta LR, Abramson AF, Dershaw DD. Bracketing wires for preoperative breast needle localization. AJR 2001; 177: 566-572.(PMID: 11517048).

21) Homer MJ, Pile-Spellman ER. Needle localization of occult breast lesions with a curved-end retractable wire: technique and pitfalls. Radiology 1986; 161: 547- 548. (PMID: 3763930).

22) Rissanen TJ, Makaraninen HP, Mattila SI, Karttunen AI, Kiviniemi HO, Kallioinen MJ, Kaarela OI. Wire localized biopsy of breast lesions: a review of 425 cases found in screening or clinical mammography. Clin Radiol 1993; 47: 14-22. (PMID: 8428412.)

23) Mitnick JS, Vasques MF, Harris MN, Buchbinder SS. Localization of transsected wire. ARJ 1991; 156: 886. (PMID: 2003457).

24) Abrahamson PE, Dunlap LA, Amamoo MA, Schell MJ, Braeuning MP, Pisano ED. Factors predicting succesful needle-localized breast biopsy. Acad Radiol 2003; 10(6): 601-606. (PMID:12809412)

25) Besic N, Zgajnar J, Hocevar M, Rener M, Frkovic-Grazio S, Snoj N, Lindtner J. Breast biopsy with wire localization: factors influencing complete excision of nonpalpable carcinoma. Eur Radiol 2002; 12: 2684-2689. (PMID: 12386758)

26) Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy: Why do we fail? Radiology 1997; 204: 677-684.( PMID: 9280243)